免疫损害宿主肺炎

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近一二十年来随着肿瘤发病率升高与治疗进步、自身免疫性和其他免疫相关性疾病诊断和治疗水平提高、器官移植突破和发展，特别是HIV／AIDS流行，免疫损害宿主（immunocompromised host．ICH）不断增加和积累，成为一个全球性的巨大挑战。感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。ICH肺部感染的诊断和治疗尚存在众多难题，需要深入研究。但另一方面倘能推广和充分运用已有研究成果和技术，则仍有可能使临床上多数病人明确诊断和得到有效治疗，改善预后。

虽然ICH对各类病原微生物感染的易感性均增高，但不同类型免疫损害的感染在病原体分布上存在显著差异。细胞免疫损害者肺部感染以细胞内寄生物为主，如李斯特菌、奴卡菌、伤寒杆菌以外的沙门菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒（主要是疱疹病毒包括巨细胞病毒）、寄生虫（卡氏肺孢子虫、弓浆虫、粪类圆线虫）。体液免疫缺陷包括免疫球蛋白（Ig）缺乏或低下、补体减少、脾切除术后，其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。中性粒细胞缺乏特别当其低于500／mm3时，绿脓杆菌是最常见的病原体，其次是大肠杆菌、克雷白杆菌、沙雷菌、气单胞菌以及其他G-杆菌，真菌亦较常见。若屏障破坏致防御机制损害则其感染多为葡萄球菌、绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌。但是ICH肺部感染病原流行病学还受到其他多种因素制约，例如同样是以细胞免疫抑制为主，不同原因或基础疾病及免疫受损的不同病期其病原体分布亦有很大差异。就实体器官移植后的细菌性肺炎而论，心一肺联合移植发生率最高（22．2％），肝移植其次（16．7％），单一心脏移植再次（5．2％），肾移植最低（1．5％）。一般说移植早期细菌性肺炎多系强毒力致病菌，如G-杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌居前3位，合计占80％以上。术后3～4周内的肺炎很少是机会性致病菌。6个月以后倘无附加危险因素如排异反应需要强化免疫抑制治疗，致命性肺炎和其他严重感染比较少见，病原体则近似通常人群的社区感染。实体器官移植受体巨细胞病毒（CMV）感染多见于术后1～4月，而肺炎高峰在第4个月；卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）大多发生在术后2～6月，未见有短于6周者；真菌感染多在术后2～3周，但肝脏移植受者可以早在第1周。与实体器官移植不同，骨随移植后早期（＜1月）感染主要为败血症，肺部感染相对少见。G+和G-杆菌细菌和白色念珠菌是主要病原体，近年来凝固酶阴性葡萄球菌有增加趋势。中期（1～3月）虽然细菌和真菌感染仍有发生，但以CMV肺炎最常见，其次是PCP。后期（＞3月）则以CMV以外的疱疹病毒最常见，但很少侵犯内脏；肺部感染仍以细菌性为主，特别是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，据认为是移植后期的体液免疫缺陷由于恶性肿瘤如白血病和淋巴瘤其感染以全身性居多，肺部感染亦属常见，但在白血病患者则次于会阴部感染。未经化疗的白血病和淋巴瘤其感染病原体与免疫损害类型有一定相关性，如粒细胞白血病容易发生化脓菌感染，而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染。但在接受化疗的患者这种相关性大多不复存在。化疗前已有粒细胞减少者的感染1／3以上为敏感菌的局部感染；若曾接受多种抗生素治疗，则可能多为耐药的绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌以及真菌等，如果基础疾病十分严重，即使未用过抗生素，亦以耐药菌为多。接受化疗者在最初诱导阶段以敏感菌多见，如葡萄球菌、大肠杆菌；由于反复应用抗生素，其后感染则多为耐药G-杆菌和真菌。激素对淋巴细胞性白血病和淋巴瘤的良好疗效将减少感染危险，但强化阶段长时间应用激素可以发生PCP、真菌和其他机会性感染。未达到缓解或疾病复发，在白细胞计数偏低条件下继续化疗易导致耐药G-杆菌和真菌败血症及肺炎。总体上说，不论全身抑或局部感染均以细菌为主，但在肺部感染中真菌等特殊病原体比例升高。在自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，无活动性者若发生感染以G+细菌多见，而累及2个以上器官的活动性患者多为G+杆菌感染；当激素和环磷酰胺治疗进一步加重免疫抑制时，则机会性病原体如曲菌、奴卡菌、新隐球菌、卡氏肺孢子虫、CMV等感染增加。需要强调指出，在我国结核菌感染率高，任何原因的免疫抑制患者结核病激发和复燃相当常见，应当警惕。

肺炎作为一种微生物学现象，在ICH与免疫机制健全者并无本质不同。但宿主免疫炎症反应的抑制可以显著改变肺部感染的临床和X线表现，而激素和其它免疫抑制药物亦可以干扰或掩盖感染的症状及临床经过。概括起来，ICH肺炎有下列特点：①起病大多隐匿，不易察觉。但也有部分患者急骤起病，呈暴发性经过，迅速发展至极期，甚至呼吸衰竭。②高热很常见，有时患者仍继续接受激素治疗，亦不足以平伏。G-杆菌肺炎虽有高热，但很少寒颤。而这在免疫健全者G-杆菌肺炎被认为是一种颇为特征性的症状。③咳嗽咳痰相对少见，据在接受强化化疗肿瘤患者并发G-杆菌肺炎的观察，咳嗽症状发生率仅41％，多属干咳，咳痰不足1／5。胸痛亦不常见。④病变大多为双侧性。体征和X线上实变征象少见，仅约50％。特别在粒细胞缺乏者肺部炎症反应轻微，肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。随着粒细胞恢复，炎症反应加剧，X线上病变仅见增加。⑤即使同属细胞免疫损害，在AIDS与非AIDS免疫损害患者的PCP表现可以有很大差异，与后者比较前者起病隐潜而治疗反应慢，虫体数量多，导痰诊断比较容易发现，临床治疗效果不与虫体消灭相关联，复发率高。应用SMZco治疗过敏反应发生率高，而喷他脒治疗毒副作用相对较少。⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱，在ICH尤然。如侵袭性肺曲菌病肺部症状很轻，常以脑或其他脏器迁徙性病变为首发表现。ICH并发肺结核与非ICH亦有显著不同，如播散多、肺灶分布的叶段差异不明显、伴有纵隔／肺门淋巴结肿大和胸膜炎较多、合并其他感染机率高。


（一）免疫机制受损的认定

儿童反复呼吸道感染常提示原发性免疫防御机制缺损。偶尔发病较晚，至青年期才出现症状容易漏诊，然而反复发作是其特点。继发性免疫损害多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史，不难确定。我国目前HIV感染和AIDS毕竟尚少，临床上缺少实践经验，可能不易识别，故凡中青年患者的"奇特"感染都应检测HIV。

（二）肺部病变的早期发现和病因鉴别

早期发现和确诊直接影响预后，如肾移植受者的发热和肺浸润在5天内发现和确诊者存活率为79％，而延误超过5天者仅35％。应加强临床观察，不放松任何一个即使细微的症状和体征发现。PaO2对移植受者肺部疾病的早期发现和诊断有一定帮助，约80％的细菌性肺炎和70％肺栓塞患者PaO2＜8．6kPa（65mmHg），而病毒、卡氏肺孢子虫、真菌或奴卡菌肺炎仅有8％的患者PaO2低于此限。X线检查对诊断虽非特异性，但仍是有帮助的。如局限性病变常见于细菌、真菌、军团杆菌、分支杆菌、肺出血、肺栓塞，有时也见于早期PCP；结节或空洞性病变常为隐球菌、奴卡菌、曲菌、肺脓肿（包括迁徙性）、分支杆菌和肿瘤；弥漫性间质／腺泡浸润性病变多由于PCP、病毒、弓浆虫、曲菌（少见）、分支杆菌、肺水肿包括ARDS、放射线／药物、癌性淋巴管炎等引起。核素肺扫描对PCP筛选和诊断有一定意义。CT对隐蔽部位如心脏移植后肺底部病变的发现和诊断很有价值。ICH发热伴肺浸润的病因颇多，准确的病因（原）诊断常常需要病原学或组织学证据。