动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学诊断及治疗(3)

4 动脉瘤的处理

24 h 之内再出血的发生率是 4%，2 周内每天再出血的发生率大约是 1.5%，2 周再出血发生率总计为 27%。 再出血是病人在亚急性期死亡的主要原因。在病情允许的情况下，对动脉瘤的处理应在出血后 3 d 之内。关于首选开颅动脉瘤夹闭术还是可脱性弹簧圈血管内闭塞治疗动脉瘤这一问题仍存在争论。如何选择最佳的治疗方法，需要根据病人的临床情况，动脉瘤的大小、形态、位置及术者的经验来决定。弹簧圈与夹闭术相比，可脱性弹簧圈治疗后闭塞不全占 10%～15%，远期复发率为 20.7%～59.0%，出血为 0.8%。较大的动脉瘤或颈部较宽动脉瘤的闭塞成功率通常较低。而夹闭术闭塞不完全仅占 5.20%，复发为 1.50%、出血为 0.26%。虽然夹闭术成功夹闭动脉瘤的远期效果很好，但研究表明，夹闭未破裂动脉瘤相关的病残率和死亡率较高，分别为 10.9%和 2.6%。国际未破裂动脉瘤研究(ISUIA)报道，病人 1 年后发生手术相关的病残率和死亡率甚至更高，分别为 17.5% 和 15.7%。报道的弹簧圈栓塞术的病残率和死亡率较低，分别为 3.7%～5.3%和 1.1%～1.5%。夹闭术是治疗动脉瘤的经典方法。成功的夹闭术稳定性较高，很多有经验的医疗中心采用该法治疗宽颈动脉瘤、前循环大动脉瘤、症状较轻的年轻病人。另外夹闭术可以清除蛛网膜下腔内的血液，减少血管痉挛的发生。病情危重病人尤其是老年病人以及手术入路困难的动脉瘤，比如后循环动脉瘤，多采用可脱性弹簧圈进行血管内闭塞。放置可脱性弹簧圈的危险包括:股动脉损伤(0.05%～0.55%)、腹股沟血肿(6.9%～10.7%)，以及对比剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应 (1%～2%)、动脉夹层(0.7%)、载瘤动脉阻塞(2.0%)和血栓栓塞(2.4%)、操作中动脉瘤破裂(1.4%～2.7%)。其中操作中动脉瘤破裂病死率高达 30%～40%。经验丰富的操作者动脉瘤破裂率可降低至 1%，相关并发症发生率减少到 17%，死亡率为 0%。国际蛛网膜 下腔动脉瘤试验(ISAT)对一些病人的动脉瘤治疗有着重要的影响。在该试验中对 2 143 例病人进行了动脉瘤弹簧圈栓塞术与夹闭术随机分组，90%以上病人的临床分级状态良好，97.3 %的动脉瘤位于前循环，95%直径<10 mm，1 年后弹簧圈栓塞术组病人生活不能自理、死亡和癫痫的发生几率明显低于夹闭术组，虽然再出血的危险性弹簧圈栓塞术组病人高于夹闭术组，但再出血的发生几率极低。

形状复杂、宽颈或较大的的动脉瘤不适宜行常规的弹簧圈栓塞术，或者术后复发率较高。随着新型栓塞材料的应用，血管内介入治疗的适应证也越来越广泛，并有望解决栓塞术后复发的问题。借助 Remodelling 技术在放置弹簧圈时把封堵球囊暂时放置在宽颈动脉瘤颈部，可降低弹簧圈脱出危险，使栓塞成功率及安全性大大提高。动脉瘤栓塞专用的颅内镍钛支架(Neuroform stent)可放置在于宽颈或形状复杂的动脉瘤的载瘤动脉，配合弹簧圈或其他栓塞材料，可防止栓塞材料从动脉瘤内脱出，宽颈动脉瘤难于进行血管内栓塞的问题也基本得到解决。目前研究结果表明，该方法近期、远期效果均很好。由于新的弹簧圈及栓塞材料的应用，大大降低了栓塞后复发的可能性。其中带有生物涂层的 Matrix 弹簧圈能够有效地促进动脉瘤内血栓形成及瘤颈口部血管内皮的形成。可膨胀弹簧圈(Hydrocoil)在铂金外面包裹能在水中膨胀的水凝胶，其进入动脉瘤内可膨胀填充瘤腔。液态栓塞剂 ONYX能够对动脉瘤进行致密填塞。覆膜支架放置在载瘤动脉上是另一种有望不需弹簧圈或其他栓塞材料直接闭塞动脉瘤的方法。