糖尿病病情全方位：糖尿病的各种检查

文 王建华(山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师)

【案例】张师傅最近有点烦，前不久的单位体检中被确诊为糖尿病。当他得知这个消息时先是大吃一惊，继而又迷惑不解。他心想，近来自己没有什么不舒服，就是有点乏力，体重稍减而已，且尿糖也是阴性，怎么会得了糖尿病呢？随后，张师傅又到另外一家大医院复查，诊断结果一样，且医生还给他开了一大堆化验单，包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能、血脂、肝肾功能、血流变、心电图、眼底检查等。既然糖尿病已经明确诊断，还有必要做这么多检查吗？于是开了点药，没做化验检查就返回了。此后，张师傅定期参加我院举办的糖尿病健康教育讲座，并在会后提了一连串的问题：“尿糖阴性能算是糖尿病吗？糖尿病不就是血糖高吗，为什么还要检查其他项目？视力很好，为什么还要检查眼底？。

【评析】其实，诸如上述问题在门诊上并不少见。如果不将这些问题解释清楚，患者对诊疗可能不配合，甚至还会引起误解，进而影响到患者的进一步诊断和治疗。事实上，糖尿病的可怕之处并不在于“血糖高点儿”，而在于糖代谢紊乱所导致的各种急、慢性并发症。因此，糖尿病除了须明确诊断外，还应进一步作病情评估，明确患者是否存在酮症酸中毒等急性并发症以及心、脑、肾、眼等靶器官损害。只有把糖尿病诊断、分型、并发症等一系列问题彻底搞清了，才能有的放矢地采取针对性治疗，从而达到防治疾病的目的。

【与诊断、分型有关的检查】

血糖：血糖是诊断糖尿病的依据，包括空腹血糖和餐后2小时血糖。根据世界卫生组织标准，空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL），即可诊断为糖尿病。须注意两点：一是不能忽视餐后血糖，它对早期糖尿病的诊断意义更大；二是尿糖阳性仅能作为糖尿病的诊断线索，不能作为诊断依据。换句话说，不能根据尿糖结果（阳性或阴性）确诊或排除糖尿病。

口服葡萄糖耐量试验：若患者空腹或餐后血糖比健康人稍高，但尚未达到糖尿病的诊断标准时，须进一步做口服葡萄糖耐量试验，从而确定究竟是糖调节受损还是糖尿病。

胰岛功能测定：胰岛功能测定包括胰岛素释放试验（IRT）和C肽释放试验（CPRT）。胰岛功能测定通过测定患者空腹及餐后各个时间节点的胰岛素及C肽的分泌水平，可以了解患者胰岛功能的衰竭程度。此外，根据胰岛素分泌曲线的形态特点，还有助于对糖尿病进行临床分型。

细胞自身抗体检查：包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）等等。此项检查主要用于糖尿病的分型，1型糖尿病患者抗体往往呈阳性。其中，GADA其血中出现早、持续时间长，临床意义最大。

【反映血糖平均控制水平的检查】

无论空腹还是餐后血糖，反映的均是某一时刻的血糖值，其结果受很多偶然因素的影响，血糖波动大的患者尤其如此。因此，要想准确了解一段时期内血糖的总体水平，建议检查以下2个项目：

糖化血红蛋白（HbA1c）：它不是一个确切的血糖值，代表的是糖化血红蛋白占全部血红蛋白的百分比，其正常值为4%～6%。HbA1c不受一些偶然因素的影响，能客观准确地反映近2～3个月内的总体血糖水平。

糖化血清蛋白（GSP）：由血浆中的白蛋白与血液中的葡萄糖结合而成，正常值为1.5～2.4mmol/L，可以反应近2～3周内的总体血糖水平。

【与代谢紊乱及并发症有关的检查】

糖尿病最大的危害来自于它的各种并发症。为了全面评估病情，下列检查同样有其独到之处：

尿常规：包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、白细胞等多项指标，这些指标可以间接反映患者的血糖水平，明确是否存在酮症酸中毒及泌尿系感染等情况。此外，尿微量白蛋白定量测定是发现早期糖尿病肾病的重要指标。

血酮体、血乳酸、血渗透压及二氧化碳结合力：主要用于确诊有无酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等糖尿病急性并发症。

血脂及血黏度：糖尿病患者往往同时合并脂代谢紊乱及高黏血症，这些都是心血管疾病的危险因素，与糖尿病的慢性并发症直接相关。因此，应及早检查、及早发现、及早干预。

血压：大约半数左右的糖尿病患者同时合并高血压。糖尿病合并高血压与单纯高血压相比，其预后要严重得多。因此，糖尿病患者的血压控制更加严格，一般控制在130/80mmHg以下，对已出现蛋白尿者，要求血压控制在125/75mmHg以下。

体重指数（BMI）：BMI的计算方法是：体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m2）。体重指数可作为每日摄入热量多少的参考依据，还可以指导临床选药。例如，超重或肥胖的糖尿病患者首选双胍类药物，消瘦的糖尿病患者首选磺脲类药物。

肝肾功能：肝肾功能既可帮助了解有无肝功异常及糖尿病肾病，同时还可以指导临床选药。患者合并肝、肾功能不全时，部分口服降糖药不宜使用。

眼科检查：眼科检查可发现有无糖尿病视网膜病变、白内障及青光眼。糖尿病视网膜病变早期往往没有明显症状，晚期则没有良好的治疗方法。因此，糖尿病患者初诊时就应做眼科检查，等到视力明显下降时才检查眼底，往往预后不佳。

神经科检查：神经肌电图检查有助于早期发现糖尿病性周围神经病变，也可采取更简单的办法，用10g单尼龙丝检查患者肢端皮肤的触觉。另外，建议做植物神经方面的相关检查，例如测量立卧位血压，以判定有无体位性低血压。

心电图、心脏彩超：了解有无冠心病及心功能不全。

下肢血管超声及造影：了解是否存在下肢血管动脉硬化、斑块或狭窄。

胸部X线片：明确是否合并肺部感染或肺结核。

骨密度检查：了解患者有无骨质疏松。

糖尿病的危害是全身性的，糖尿病相关并发症早期往往没有明显症状。一旦出现明显症状，多提示已进入中晚期，此时病情往往已经不可逆转，治疗难度增大，效果欠佳。因此，糖尿病确诊之初，无论有无症状，均应进行一次全面检查，而不是光查查血糖就够了。只有在全面掌握病情的基础上，才能制定出合理周全的治疗方案。否则，只能是头疼医头、脚疼医脚。