二型糖尿病 适当使用胰岛素打破恶性循环

胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能受损，是多数2型糖尿病发生发展的重要环节。胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病发生发展的始终，胰岛B细胞功能逐渐衰竭则是糖尿病病情逐渐进展的驱动因素。长期高血糖等代谢异常，可进一步加重两者的程度，形成恶性循环。 使用胰岛素的原因 正常人的胰岛素分泌量每天约50单位，基础状态的分泌量占一半，其余一半为每次进餐后爆发分泌，每次分泌约6－8单位。不过正常人的胰腺有很大的贮备能力，以备机体应急之需。新诊断的2型糖尿病患者，胰岛素分泌能力只有正常状态的50％，部分病人15年后几乎完全丧失。适时、适量、适当地使用外源性胰岛素或其类似物控制高血糖，可最大程度地解除葡萄糖毒性，减轻脂质毒性，使2型糖尿病患者残存的胰岛B细胞得到休养生息，减轻了糖脂毒性对胰岛B细胞的损害，提高了组织对胰岛素的敏感性，打破上述恶性循环。另外，胰岛素还有抗炎和抗动脉粥样硬化作用。研究表明，胰岛素强化治疗的益处可持续多年，有趣的是，那些风险越小的糖尿病患者胰岛素强化治疗的效果越好。2型糖尿病患者特别是年轻非肥胖者，或有严重高血糖者，可考虑胰岛素治疗。伴有危重急症，或伴有严重并发症，或者妊娠期间，也需要应用胰岛素治疗。无自我血糖监测条件、低血糖高危者(如酒精或药物成瘾、精神异常、对低血糖感知缺陷等)、预期寿命明显缩短者(如晚期恶性肿瘤等)和依从性不良者，不宜采用胰岛素长期强化治疗，其主要障碍是严重低血糖。胰岛素治疗原则是体内缺多少补多少，缺多长时间补多长时间，给药尽可能模拟生理分泌模式。2型糖尿病的胰岛素治疗包括补充治疗和替代治疗，补充治疗需联合口服抗高血糖药物，通常每日注射1－2次胰岛素；替代治疗则全部使用外源性胰岛素控制血糖，通常每日注射3－4次或使用胰岛素泵持续皮下输注。根据不同情况、不同个体需采用不同的方案。 药物联合治疗取长补短 2型糖尿病患者的胰岛素抵抗极为常见，特别是伴有超重或肥胖、高血压、血脂紊乱、动脉粥样硬化性疾病者，胰岛素抵抗是它们生存的共同土壤。新诊断的2型糖尿病患者，胰岛素敏感性只有正常状态的30％。加用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物等胰岛素增敏剂，可改善组织对胰岛素的敏感性，减少机体对胰岛素的需求，减轻胰岛B细胞负担，获得持久的血糖控制。胰岛素补充了机体内源性供应不足，增敏剂提高了胰岛素的效能，它们的联合可谓珠联璧合。注意避免盲目地增加胰岛素剂量，而忽略胰岛素抵抗的存在和处理。过多地补充胰岛素，可能损害健存的胰岛B细胞，可考虑应用小剂量的胰岛素促分泌剂如短效的那格列萘、格列吡嗪等，或长效的格列美脲，以维持内源性胰岛素的适当分泌。据报道，上述胰岛素促泌剂同时兼有胰岛素增敏剂的部分作用。其他口服药物如α－糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽－1及其类似物等也可考虑与胰岛素联合应用。 极少数患者表现为胰岛素抗药性 胰岛素抗药性是指在无酮症酸中毒和拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过每千克体重2单位，此时应改为另一剂型胰岛素或胰岛素类似物，并试用静脉注射正规胰岛素20单位，1小时后血糖无下降则继续加大剂量；也可加用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，但必须注意按糖尿病治疗指南联合用药。经适当处理后，胰岛素抗药性可减轻甚至消失。 虽然降糖治疗是基础和关键，但由于2型糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等，所以应超越降糖，全面控制所有危险因子，才能降低血管并发症的发生率及糖尿病相关的病死率，提高生存质量。