血糖波动比高血糖危害更大

临床实例 刘女士的父母均有糖尿病，由于血糖长期控制不好，母亲于三年前死于糖尿病肾病，如今父亲也因脑中风瘫痪在床。也许是遗传的缘故，今年刚过40的刘女士，6年前就被查出有糖尿病。当时除了血糖高以外，血压、血脂、心电图等指标均正常。有了父母的前车之鉴，刘女士对血糖的控制异常严格，甚至多次因为节食过度导致低血糖，这些年间她多次化验糖化血红蛋白(注：反映近2-3个月血糖平均水平的一项指标)均大致正常。前不久，她因劳累后出现胸闷、心前区不适到医院检查，被告知患有冠心病。刘女士对此很不理解，自己血糖明明控制得不错，怎么还会出现并发症呢? 1血糖波动的危害比高血糖更大 不可否认，长期高血糖是导致糖尿病慢性并发症的最重要的危险因素，通过严格控制血糖，可以显著减少糖尿病的慢性并发症(尤其是微血管并发症)。近年研究还表明，糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与整体血糖水平的升高密切相关，而且与血糖波动性也有密切关系。 基础研究证实：组织细胞对于稳定的高血糖环境，具有一定的适应能力，而当处于反复波动的高血糖环境时。这种适应能力欠缺，从而导致血管内皮细胞的损伤及凋亡，促进血管并发症的发生与发展。临床研究证实：血糖反复波动，容，易导致治疗过程中频繁发生低血糖，使交感神经兴奋性异常增高，从而增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。 一般说来，血糖波动性越大，慢性并发症的发生率越高、预后越差。前面提到的刘女士，尽管平均血糖水平不高，但血糖波动幅度却很大，由此导致并发症的发生。 2血糖的生理调节与异常波动 正常生理状态下，血糖值也并非恒定不变，一天当中的不同时间(如餐前与餐后)或是在非同日的同一时间，血糖往往都有一定的波动，只是波动的幅度不大，血糖曲线相对平缓，这主要有赖于机体具有非常精细的神经内分泌调节系统，使血糖在一定范围内保持相对稳定。 引起血糖大幅波动有内、外两方面的原因：内因是病人自身胰岛功能衰竭，体内胰岛素水平很低，对血糖调节能力很差，此类病人对药物非常敏感，只要有一点点的影响，血糖就会大起大落，临床常见于1型糖尿病人和晚期重症2型糖尿病人；外因是饮食和运动不规律、用药方案不合理、治疗依从性差、情绪激动、失眠、酗酒、感染发热等疾病状态，这些因素均可引起血糖显著波动。 血糖异常波动主要表现为全天24小时血糖曲线波动明显，尤其是餐后血糖显著上升；非同日测定的空血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)的变异度也显著增加。 3血糖控制的新理念 国内外大量循证医学试验证实，严格控制血糖对于减少糖尿病的慢性并发症，尤其是微血管并发症具有十分重要的意义。为了减少并发症、改善病人的预后，要求临床上对糖尿病人的血糖控制较以往更加严格。但同时必须看到，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险也越高，血糖波动的幅度也相应增加，前者益处在一定程度上被后者所抵消。为了趋利避害，取得最佳的临床效益，国际上提出了“精细降糖，平稳达标”这一新的治疗理念，按照这个理念，血糖控制应包含两层含义，一是对血糖总体水平的控制(即“糖化血红蛋白”要控制达标)；二是对血糖波动性的控制。不可片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求。 4如何全天候监测血糖波动 糖化血红蛋白(HbAIc)是监测血糖总体(量的方面)控制水平的一项良好指标，但不能很好地反映血糖波动(质的方面)的情况，两个病人糖化血红蛋白(HbAlC)相同，但其血糖波动幅度可以相去甚远，预后也截然不同。 过去主要是通过频繁采集静脉血测定血糖来评价日间血糖的波动性，这种方法对于评价全天血糖波动性有很大的局限性。新近应用于临床的动态血糖监测系统(CGMS)通过测定组织间液葡萄糖的浓度来计算血糖浓度，能够准确记录24小时血糖波动的情况；连续72小时的血糖监测可以获得平均血糖、血糖标准差、高血糖和低血糖时间百分比等多项评价血糖波动性的指标，为评价日常血糖波动性提供更详细和更有说服力的数据资料，而且还可以及时发现导致血糖波动性增大的诱因。 5如何应对血糖波动 鉴于血糖的高波动性与高血糖具有同样的危害性，因此，我们在严格控制血糖的同时，还应尽可能地降低空腹和餐后血糖的波动性。为此，除了进食要定时定量、少量多餐，避免暴饮暴食以外，合理选择降糖药物及给药方式也非常重要。 1如何降低空腹血糖的波动性：以往通常采取睡前注射中效胰岛素(NPH)作为补充基础胰岛素不足的手段。但由于NPH作用时间相对较短(不能覆盖24小时)，尤其是注射后仍有血药浓度高峰，容易导致夜间低血糖和清晨空腹血糖波动性增加。而新近上市的长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)，则在很大程度上克服了NPH的上述缺点。它能够更好地模拟基础胰岛素分泌，没有明显的血药浓度高峰，作用平稳而持久，对于降低空腹血糖波动性效果较好，不仅能使血糖得到严格控制而且低血糖的危险性显著降低。 2如何降低餐后血糖的波动性：非磺脲类胰岛素促泌剂(如诺和龙)、a-葡萄糖苷酶抑制剂和超短效胰岛素类似物(如诺和锐)等对降低餐后血糖的波动性效果较好，分述如下： ①非磺脲类胰岛素促泌剂：包括瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)，此类药物具有恢复早时相胰岛素分泌，起效迅速(10分钟)、达峰快(30分钟)、作用持续时间短(2～4小时)等特点，药效高峰与餐后血糖高峰同步性好，能有效降低餐后高血糖而不容易发生低血糖，全天24h血糖曲线波动相对较小。 ②a-葡萄糖苷酶抑制剂：代表药物是拜唐平。此类药物可以延缓碳水化合物在胃肠道的吸收，在降低餐后血糖的同时，还可减少下一餐前低血糖的发生。 ③超短效胰岛素类似物：包括门冬胰岛素(诺和锐)和赖脯胰岛素(优泌乐)，与普通胰岛素(RI)相比，超短效胰岛素类似物皮下注射后，由六聚体迅速地解离为单体，很快被吸收并迅速发挥作用。餐前即刻注射便可迅速控制餐后高血糖，而且不容易引起下一餐前低血糖，可以有效降低餐后血糖的波动性，由于是餐前即刻注射，因此患者的治疗依从性更好。 3改进胰岛素输住方式：一日多次胰岛素皮下注射的传统给药方式不符合生理性胰岛素分泌模式，胰岛素作用与血糖浓度同步性差，导致血糖忽高忽低，波动性较大。而胰岛素泵可以模拟生理性胰岛素分泌，在血糖得以良好控制的同时，又可显著降低血糖的波动。