治疗餐后高血糖是否可以获益？

大型、随机的临床试验发现，以糖化血红蛋白为评价指标强化血糖控制，可以显著地降低糖尿病慢性并发症的发生和/或发展。而且，似乎在并发症的减少上并不存在血糖的阈值。由于糖化血红蛋白反映的是前120天中空腹血糖和餐后血糖的平均水平，因此治疗方案应该同时针对空腹和餐后血糖才能取得良好的血糖控制。使用针对餐后血糖的制剂进行治疗可以减少血管事件。[1-级证据]目前，还没有完整研究特别针对餐后血糖的控制对大血管并发症的影响。然而，有一些证据支持使用针对餐后血糖的治疗。 Hanefeld和同事们有一项荟萃分析发现，使用α糖苷酶抑制剂阿卡波糖可以显著地减少心血管事件的风险，阿卡波糖主要是在小肠的上端延缓双糖和多糖分解为葡萄糖，从而特异性地降低餐后血糖的水平。在所有的七项至少持续一年以上的研究中，阿卡波糖治疗组和对照组相比，餐后2小时血糖的水平有显著下降。阿卡波糖的治疗同时伴有心肌梗塞和其他心血管事件风险的显著减少。这些发现与STOP-NIDDM研究的结果一致，在该项研究中，阿卡波糖治疗可以使得IGT患者心血管疾病和高血压的风险显著下降。在2型糖尿病未用药物治疗的病人中，餐后血糖的控制对颈动脉内中膜厚度也带来正面的影响。以快速起效的胰岛素促泌剂瑞格列奈和格列苯脲治疗，取得相似的糖化血红蛋白水平，然而，在12个月后，颈动脉内中膜厚度的逆转（定义为下降>0.02mm）在瑞格列奈组有52％，在格列苯脲组仅18％。瑞格列奈组和格列苯脲组相比，白介素－6和C反应蛋白的水平也显著较低。在IGT患者中所做的一项干预研究显示，以阿卡波糖治疗与安慰剂治疗组相比，IGT患者颈动脉内中膜厚度的进展显著减慢。还有间接的有利证据显示可以减少心血管危险的替代指标。以快速起效的胰岛素类似物来控制餐后血糖，可以发现对心血管危险的标记物也有有益的作用，如硝基酪氨酸、内皮功能和甲基乙二醛和3－去氧葡萄糖酮醛。在阿卡波糖的治疗中也有相似的改善报导。另外，以快速起效的门冬胰岛素控制餐后血糖可以增加心肌血流，心肌血流通常在2型糖尿病的餐后是减少的。在1型糖尿病患者中也观察到餐后血糖和甲基乙二醛和3－去氧葡萄糖酮醛之间相似的相关性。在1型糖尿病患中，以赖脯胰岛素治疗，可以显著降低甲基乙二醛和3－去氧葡萄糖酮醛的水平，这些标记物的减少与餐后血糖水平显著低于常规胰岛素治疗的餐后血糖水平有关。在Kumamoto研究中，在2型糖尿病患中使用一天多次的胰岛素治疗来控制空腹和餐后血糖水平，分析发现视网膜病变和微量白蛋白尿与空腹血糖和餐后2小时血糖均呈曲线相关性。该项研究显示，在空腹血糖<6.1mmol/l（110mg/dl）和2小时餐后血糖<10mmol/l(180mg/dl)时，没有视网膜病变和肾脏病变的发生或发展。Kumamoto研究提示，降低餐后血糖和空腹血糖均与视网膜病变及肾脏病变的减少显著相关。同时针对餐后和空腹血糖是达到良好血糖控制的重要策略。[2+级证据]近期的研究报道，随着糖化血红蛋白水平的下降，餐后血糖对总体血糖的贡献增大。Monnier和同事们指出，在糖化血红蛋白<7.3%的时候，餐后血糖对糖化血红蛋白的贡献大约是70％，而当糖化血红蛋白大于9.3%时，餐后血糖的贡献大约是40％。当糖化血红蛋白<8％时，夜间空腹血糖的水平维持在接近正常的水平。然而，餐后血糖的水平较早地发生异常，当糖化血红蛋白上升到6.5%以上时就会出现，提示空腹血糖指数相对正常的患者可能已经存在餐后血糖的异常升高。该项研究还报导，餐后血糖的恶化速率在早餐后、午餐后和晚餐后血糖上的表现是不同的，通常早餐后血糖最先受累。这些发现在干预研究中得到了证实，如果只有空腹血糖的达标，糖化血红蛋白的水平仍然会>7％。Woerle和同事们在2型糖尿病糖化血红蛋白≥7.5%的病人中评价了空腹血糖和餐后血糖的相对贡献。在空腹血糖<5.6mmol/l的病人中，仅有64％的病人的糖化血红蛋白<7%, 而餐后血糖<7.8mmol/l的病人中，有94％的病人的糖化血红蛋白<7％。降低餐后血糖对降低糖化血红蛋白的效果几乎是降低空腹血糖的两倍。糖化血红蛋白<6.2%时，餐后血糖对糖化血红蛋白有80%的贡献，糖化血红蛋白高于9.0%时有40% 的贡献。这些研究支持以下观点，空腹高血糖的控制是重要的，但是对于达到糖化血红蛋白<7％这样的目标值，单纯的空腹高血糖控制常常是不够的。控制餐后高血糖对于糖化血红蛋白的达标是非常重要的。针对餐后血糖进行治疗与低血糖的风险增加不相关。然而，如果仅仅针对空腹血糖进行治疗以希望得到糖化血红蛋白<7％的目标，往往会增加低血糖的风险。在“治疗达标”研究中，使用的是长效和中效的胰岛素来控制空腹血糖的水平，仅有25％的以每天一次甘精胰岛素治疗的病人取得了糖化血红蛋白<7％的目标而没有夜间低血糖反应。Bastyr和同事们的研究显示，针对餐后血糖和针对空腹血糖的治疗比较，低血糖发生率相似或较低。在Woerle和同事们的研究中，平均糖化血红蛋白从8.7%降低到6.5%, 包括针对餐后血糖的治疗，没有观察到严重的低血糖反应。