糖尿病足的综合治疗

糖尿病足是一种慢性、进行性、全身性疾病。它既有糖尿病内科临床表现，又有局部溃烂、感染等外科症状和体征，常在发生坏疽之前或同时伴有血管病变、神经病变、局部感染及其他相关心、脑、肾、眼底病变，肺部感染，酮症等急慢性并发症。因此，涉及到多学科检查、诊断与治疗。在治疗过程中首先应注意以下问题。基础治疗需要贯穿治疗整个过程的始终主要内容包括控制糖尿病，改善微循环及血管再疏通，抗感染，纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法。此阶段的治疗用药，需要贯穿治疗整个过程的始终。要处理好局部与整体的关系，忌只见局部伤口，忽略全身状态的作法。局部伤口不宜急于清创在糖尿病足急性期，局部红肿热痛较为明显，但除急性化脓切开引流外，不宜过分清创手术处理，以防止坏疽蔓延扩大。清除坏死组织时，宜采用蚕食的方法在基础治疗有明显效果后，患者一般情况好转，不良代谢状态得以纠正，糖尿病及全身和局部的感染得到控制，循环与微循环得以改善。此时足坏疽局部与健康组织界限比较清楚，可进入祛腐阶段。此阶段重点是祛腐，逐渐清除坏死组织，采取“蚕食”的方法；同时加大引流力度，为创面愈合创造条件。内外科治疗不宜偏废下肢血管重建及血管腔内介入治疗糖尿病足，是近年来的新手段之一，主要解决糖尿病大血管病变所引起的足部干性坏疽。但由于大部分糖尿病足坏疽是由于微小血管病变和神经病变所致，因此，仍要强调内外科综合治疗。根据病变程度和部位，选择合适的治疗方法。糖尿病性周围血管病变的治疗糖尿病性周围血管病变主要包括两个方面：①指下肢大动脉血管的粥样硬化(AS)而导致的管腔狭窄、闭塞；②由于肢体末梢微血管、微循环障碍所导致的末梢组织缺血。糖尿病性周围血管病变的治疗包括危险因素的治疗和疾病本身的治疗。从药物治疗的机理来讲，目前我们在临床上使用的抗凝、降纤、溶栓、抗血小板治疗、扩张血管及中药活血化瘀等药物，均有改善周围循环的作用，均可以应用于糖尿病性周围血管病变的治疗。但由于糖尿病性周围血管病变的性质是一种慢性渐进性发生发展的疾病，除非在遇到周围血管急性病变的情况，如急性血栓形成等以外，多以抗血小板、扩张血管及中药活血化瘀等药物来防治糖尿病性周围血管病变。溶栓药物第一代溶栓药物以链激酶(SK)和尿激酶(UK)为代表。SK和UK的溶栓力强，但溶栓特异性不强，半衰期短，在溶解纤维蛋白的同时又将血中的纤维蛋白原降解，而导致出血等严重不良反应。为克服第一代溶栓药物的缺点，研制出第二代溶栓药物，以组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)为代表，包括重组组织型纤溶酶原激活剂(M-TPA或rt-PA)、甲氧苯甲酰纤溶酶原链酶激活剂复合物(AP-SAC)等。此类药物具有一定程度的溶栓特异性，半衰期明显增加，同时也可与抗凝剂、抗血小板药等联合治疗血栓，但不良反应较大。第三代溶栓药物是利用基因工程和单克隆抗体技术对第二代产品进行改造而制成的新的PA产品。第三代溶栓药物与第一、二代相比，在特异性、溶栓效率及不良反应方面都有很大提高，但目前还处于实验阶段。第二代溶栓药物与第一代相比有较大突破，但与理想的溶栓药物还有一定的差距。近年来在开发研制第三代溶栓药物的同时，人们也逐渐在寻找安全性好、不良反应小、疗效好的天然来源的药物，同时将其转为基因工程产品。现已开发的天然药物主要有葡激酶、溶纤酶、纳豆激酶等。抗凝药物肝素①普通肝素(UFH)。UFH对凝血的三个阶段都有抑制作用，但不能溶解已形成的血栓。UFH口服在消化道内不能吸收，皮下注射5000IU/12小时，生物利用度20%～30%，剂量增加，生物利用度亦随之增加。静脉注射可即刻发挥抗凝作用。血浆半衰期15小时，抗凝作用可持续4～6小时，能与多种血浆蛋白结合而失活，由肾排泄。不能通过胎盘，可在妊娠期使用。应用UFH时应注意是否存在抗凝禁忌证，剂量宜个体化，以使活化部分凝血活酶时间(APPT)延长至正常对照值的1.5～2.5倍为宜。PTE和DVT通常采用静脉输注，有条件者最好采用微量泵持续静脉泵入，开始1000IU/小时，以后根据APTT再作调整，持续时间7～10天。UFH的主要不良反应是出血，多由过量所致，轻者皮肤黏膜出血，重者可致胃肠道甚至颅内出血，应立即停用UFH，同时给予拮抗剂鱼精蛋白中和，剂量同末次UFH用量。急性肝素过敏反应见于应用UFH5～10分钟，患者突发寒战、发热、心悸、恶心、血压下降，也可出现哮喘、荨麻疹和呼吸窘迫，宜立即停用UFH，并予抗过敏治疗。其他尚有肝素相关性血小板减少(HIT)、骨质疏松、嗜酸性粒细胞增多等。②低分子量肝素(LMWH)：同UFH相比，LMWH具有皮下注射吸收完全，生物利用度高(＞80%)，半衰期较长，不良反应小和一般不需要实验室监测凝血指标等优点，疗效至少和UFH相似。应用LMWH时应注意有无抗凝禁忌证，妊娠期妇女宜慎用。由于不同厂家生产的低分子肝素使用不同的单位系统，而且有不同的规格，故使用前宜仔细阅读说明书。LMWH的主要不良反应有出血、注射部位瘀点瘀斑、血小板减少等，一般不需特殊处理，LMWH减量即可，严重者可用拮抗剂鱼精蛋白中和。③戊聚糖钠(fondaparinux)：在对急性冠脉综合征(ACS)和经皮冠状动脉血管成形术(PCI)的疗效和安全性方面，一项大型多中心研究发现，fondaparinux疗效优于依诺肝素，而出血等不良反应发生率较低。维生素K拮抗剂目前，临床上最常用的是华法林(warfarin)，偶有应用新抗凝。口服华法林后，可使血液呈一过性高凝状态，故开始不可单独使用华法林，也不推荐使用初始冲击量。华法林口服后很快自肠道吸收，90%与血浆蛋白结合，游离型才有生物活性。于肝中被细胞色素P450酶系代谢，代谢产物与葡萄糖醛酸结合由尿和粪便排出。半衰期35～45小时，用药后20～30小时显效，5天后达最大抗凝效果。停药后抗凝作用可持续4～5天。可通过胎盘产生致畸作用，因此不宜用于孕妇。由于华法林起效缓慢，且有一过性促凝作用，因此临床上用于治疗PTE和DVT时一般在应用LMWH或UFH的次日开始口服3mg华法林，1次/日，二者至少重叠应用5天。在应用华法林3天后取血检查国际标准化比值(INR)，如INR≤2可继续服用，如INR＞2宜将华法林适当减量。在应用华法林6天后再次取血查INR，如INR＜2，宜适当加量，1周后复查INR；如INR＞3，宜适当减量，1周后复查INR；若INR为2～3，则维持治疗。当LMWH或UFH应用＞10天或连续2天INR为2～3后，即可停用LMWH或UFH，改为单独应用华法林，以后每月门诊复查1次INR，INR稍＞3或稍＜2可不予调整华法林用量，继续观察，只有明显＞3或＜2时才需调整华法林用量。经验表明，多数患者华法林的合适用量为2～5mg/日。对＞70岁的高龄患者，尤其是易出血的高龄患者，为减少脑出血的发生，宜采用低强度抗凝，将INR调为15～25甚至15～20即可。应用疗程视基础疾病而定，短则3～6个月，长则终生。