体重正常的2型糖尿病人能用二甲双胍吗

吴经理45岁，腹围略大，体重正常，最近被确诊为2型糖尿病。医生说，初诊糖尿病，首选药建议用二甲双胍。但在另一个医生处却遇到了反对意见，说根据《中国糖尿病防治指南》，二甲双胍是肥胖超重患者的首选用药，不一定适合他。老吴顿时一头雾水：我究竟该不该用这种药呢? 二甲双胍用于糖尿病临床已有半个多世纪，显示了它卓越的临床效果，在中外糖尿病防治指南中，均被推荐为糖尿病首选治疗药物。其主要原因，在于它的双向降糖机制和对心脑血管病的预防作用。 所谓双向降糖机制，一是二甲双胍可以通过抑制肝糖原的分解，改善胰岛素抵抗，抑制小肠对葡萄糖的吸收，使空腹血糖下降；二是近年研究发现，二甲双胍可通过抑制二肽基肽酶－Ⅳ(DPP－4)的活性，提高胰高血糖素样肽－1(GLP－1)水平，降低餐后血糖。这一双向降糖机制共同促进了糖化血红蛋白(HbA1C)的下降，可以有效减少糖尿病患者微血管并发症。据研究，糖化血红蛋白每下降1％，微血管病风险降低约37％。 当今医学界的共识认为，二甲双胍是降糖化血红蛋白最强效的药物之一，与磺脲类相近，强于噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂及格列奈类。 心血管病是导致60％－70％的糖尿病患者死亡的严重并发症，低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)升高是心血管疾病的最主要危险因素之一。研究表明，低密度脂蛋白胆固醇每降低25毫克／分升，主要血管事件、冠脉事件和卒中分别下降14％、16％和10％。现有的口服降糖药中，只有二甲双胍在降低低密度脂蛋白胆固醇上可达10毫克／分升，并能降低总胆固醇和甘油三酯，提高高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)水平，使血压轻度下降。此外，二甲双胍对抗腹型肥胖，延缓动脉粥样硬化，并能改变纤维蛋白血凝块的结构，使之易于溶解，从而降低血栓的危险；改善冠脉血流储备，减少冠脉事件的发生率。 《中国糖尿病防治指南》之所以强调二甲双胍是肥胖糖尿病患者首选用药，是因为现有多数口服降糖药在服用期间，可增加体重1－5公斤；而二甲双胍不仅不会增加服用者的体重，还能降低腹型肥胖的发生率。但这并不是说二甲双胍不能用于体重正常的2型糖尿病患者。目前已有足够的临床证据证明，二甲双胍对肥胖型和非肥胖型糖尿病患者的降糖效果并无差异。同时应当指出，由于中外有关诊断标准的不同，在国内体重正常的糖尿病患者中，有相当数量患者的腹围已经达到腹型肥胖的诊断标准，而循证医学表明，腹型肥胖是心脑血管事件的危险指标之一，应用二甲双胍恰到好处。当然，具体应用时应强调个体化原则，如果患者体重或体质指数(BMI)偏低，在服用二甲双胍过程中应定期监测体重变化，如出现下降趋势，可换用其他降糖药。