“严格控糖”并非人人皆宜

血糖控制经历了从既往认为不重要，听之任之：到认为很重要，需要积极强化干预：再到如今，考虑是否所有患者都适合强化治疗以及干预的程度这样三个阶段。这反映了人们对糖尿病认识和治疗不断深入的发展过程。 什么是“糖尿病强化治疗” “糖尿病强化治疗”一般是指在密切监测血糖的前提下，采取每日多次胰岛素皮下注射(MDI)或胰岛素泵(CSII)治疗，使糖尿病患者全天候的血糖严格控制在基本正常的水平。从广义角度讲，使用口服降糖药物使血糖严格控制达标，也属于“糖尿病强化治疗”的一种。 “强化治疗”有哪些益处 上世纪末，国际上完成的几项大型临床研究，如DCCT(糖尿病并发症试验，研究对象是1型糖尿病)和UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究，研究对象是2型糖尿病)表明，“强化治疗”能够有效防止或延缓糖尿病的微血管并发症(如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变)的发生与发展。 最近的研究证实，对初发的2型糖尿病患者实施早期胰岛素强化治疗(IIT)，可以消除“糖毒性”，明显改善和修复患者胰岛素细胞的功能，部分患者甚至可以停用一切降糖药物，仅靠饮食控制和运动治疗便可将血糖控制在正常范围，并维持数年之久。 “强化治疗”的局限性和潜在风险 大量的证据也已证明：“强化治疗”可以显著减少糖尿病人的微血管并发症。 然而到目前为止，对于“强化治疗”能否减少糖尿病大血管并发症(如心肌梗死、脑卒中、下肢血管病变等)的发生率，由于缺乏足够的证据，争议颇多，目前尚未达成共识。 另外，胰岛素强化治疗所带来低血糖风险增加以及肥胖，对糖尿病人(尤其是老年患者)是极为不利的，因为一次人为的严重低血糖事件，足可以抵消其一生维持血糖正常所取得的益处。 “强化治疗”并非人人皆宜 “强化治疗”只是一种治疗手段，其根本目的是为了减少糖尿病人的慢性血管并发症。然而，本世纪初公布的ACCORD研究(控制糖尿病心血管风险研究)却给强化治疗泼了一瓢冷水。该研究显示：强化降糖非但未能减少心血管疾病(CVD)事件，反而明显增加了糖尿病患者的病死率。几乎同时公布的ADVANCE研究(强化控糖与糖尿病血管转归研究)却得出了与之相反的结论。究竟孰是孰非，一时间莫衷一是。 随后专家们对这两项结论截然相反的研究分别进行了深入剖析，发现ACCORD研究人选的病例都是病程较长、病情较重的老年糖尿病患者，这些病人在人组前就是心血管高危病人或已经存在心血管并发症，对这类病人实施强化治疗，非但心血管获益有限，相反，低血糖反而会增加这些老年高危病人的心血管病死亡率。ADVANCE研究人组的病例，多是些病程较短、相对年轻、心血管病风险较少的患者，强化治疗之后，其心血管死亡率并未增加。 因此，目前学术界对强化治疗的态度，既不是全盘否定，也不是盲目滥用，而是主张因人而异。具体说来，强化治疗适用于早期的没有严重心血管风险的轻症患者，通过严格控制血糖，一方面保护和修复患者胰岛β细胞的功能，另一方面，可以有效预防糖尿病慢性并发症，尤其是微血管并发症；反之，对有心脑血管并发症的患者、预期寿命不长的终末期危重病人、高龄患者以及有严重低血糖风险者，均不宜采取强化降糖治疗。