谈谈二甲双胍联合胰岛素治疗的时机与获益

病历摘要 患者男性，57岁，因“口干、多饮、多食1个月，加重1周”入院。查体：体质指数（BMI）25.2 kg/m2。实验室检查：空腹血糖（FPG）16.5 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.0%，餐后2 h血糖28.2 mmol/L，总胆固醇（TC）5.6 mmol/L，甘油三酯（TG）3.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.5 mmol/L。

治疗经过 在生活方式干预基础上联合胰岛素强化治疗2周，后改用二甲双胍（格华止®，0.5 g，每日3次）联合甘精胰岛素（20 U）。3个月后FPG 6.0 mmol/L，餐后血糖7.8 mmol/L，HbA1c 6.5%，LDL-C 2.5 mmol/L，TC 4.8 mmol/L，TG 1.8 mmol/L，随访期间无低血糖发生。

病例分析 美国糖尿病学会、欧洲糖尿病研究学会及国内临床指南一致肯定了二甲双胍作为降糖基石药物的地位，其对FPG和餐后血糖均有较好的控制效果，改善外周胰岛素抵抗，单独使用不升高低血糖风险，可降低HbA1c 1%~2%。二甲双胍还可带来降低心血管并发症风险等诸多益处。二甲双胍使用方式灵活，可与多种药物联合使用。此外，二甲双胍最常见的胃肠道反应通常是轻微、短暂的，并具有自限性特点。

前述新诊断2型糖尿病（T2DM）患者起病时血糖升高明显，故给予胰岛素强化治疗解除糖毒性。考虑到患者接受程度及用药便利性，更改方案为二甲双胍联合基础胰岛素治疗，患者血糖及时、平稳达标，血脂谱改善。

病例小结 ①尽早启用胰岛素可及时解除糖毒性，“挽救”残存的胰岛功能，但胰岛素方案及用量需要个体化处理；②二甲双胍降糖效果显著，安全性良好，是降糖治疗基石，患者一经诊断为T2DM，如无禁忌证，应立即接受二甲双胍治疗；③二甲双胍除降糖外，还可全面干预代谢危险因素，带来改善心血管结局等额外临床益处；④二甲双胍与胰岛素机制互补，二者联用能改善胰岛素抵抗和血管内皮功能，在全面控制血糖的同时减少胰岛素用量，降低低血糖及大血管并发症风险，最终降低患者死亡率。

二甲双胍用于治疗老年T2DM患者

病历摘要 患者女性，62岁，近1年自觉视物模糊，视力下降。患者5年前诊断为T2DM，合并冠心病、高血压、腔隙性脑梗死。既往FPG波动于7~8 mmol/L，餐后血糖波动于10~12 mmol/L。查体：体型中等，卧位血压159/83 mmHg，立位血压151/97 mmHg。实验室检查：FPG 7.2 mmol/L，餐后血糖10.9 mmol/L，HbA1c 7.0%，TC 4.8 mmol/L，TG 1.8 mmol/L，LDL-C 3.25 mmol/L。血管超声显示颈动脉及下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。

治疗经过 在生活方式干预基础上进行降压、调脂等对症治疗。给予二甲双胍（格华止，0.5 g，每日3次）治疗。治疗3个月后FPG 5.6 mmol/L，餐后血糖6.9 mmol/L，HbA1c 5.6%，TC 4.6 mmol/L，TG 1.4 mmol/L，LDL-C 2.0 mmol/L。随访期间偶有胃肠道反应。

病例分析 国内外临床指南不断肯定二甲双胍作为降糖基石药物的地位。二甲双胍改善外周胰岛素抵抗，全面控制血糖，安全性良好，服用简便，可与胰岛素等多种药物联用。二甲双胍还可带来心血管保护等临床益处，有效降低T2DM患者心血管事件发生风险。患者如无禁忌证，二甲双胍是T2DM患者的唯一首选起始用药，并应贯穿疾病全程使用。老年患者应用二甲双胍是否会升高乳酸酸中毒风险？实际上，除非老年患者肾功能严重受损，否则二甲双胍在体内代谢不会受到较大影响。2006年科克伦荟萃分析表明，现无证据证明二甲双胍与升高乳酸酸中毒风险相关。二甲双胍最常见的胃肠道反应通常具有自限性特点。临床可通过调整药物剂量或服药时间来改善。

病例小结 ①二甲双胍降糖效果显著，安全性良好，T2DM患者如无禁忌证，应全程接受二甲双胍治疗；②二甲双胍并不加重老年T2DM患者的肾脏负担，乳酸酸中毒风险也不高；③二甲双胍最常见的不良反应为胃肠道反应，具有自限性特点，通常患者可耐受，临床可通过调整药物剂量或服药时间来改善症状。