JBJS：糖尿病关节置换术前糖化血红蛋白不一定能降至7%以下

在美国，接受关节置换的病例中约8.5%为糖尿病患者。而糖尿病是关节置换术后各种并发症和死亡的危险因素之一，血糖控制不佳会加大此风险。

糖化血红蛋白（HbA1c）水平是衡量糖尿病控制是否良好的标准之一。研究发现HbA1c >7.0%者术后并发症率明显增加，但与术后深部感染并无特别关系。

美国学者Giori NJ等所在医院从2004年10月1日起对所有拟行全关节置换的糖尿病患者常规检测术前HbA1c水平。

如果HbA1c >7.0%，则要求患者由其初级保健提供者（Primary Care Provider，PCP）继续控制糖尿病，直至HbA1c ≤ 7.0%时才能进行全关节置换手术。

最近，Giori NJ等回顾性分析了他们医院2004年10月1日至2009年9月30日之间拟行全髋关节置换（Total hip arthroplasty）或全膝关节置换（Total knee arthroplasty）的糖尿病患者的相关资料。

该研究旨在了解在作出全关节置换计划后，有多少糖尿病患者重新由PCP进行糖尿病控制、其中有多少病例达到了HbA1c ≤ 7.0%的目标、达到此目标花费了多长时间。

研究者首先通过相关数据库提取1060例病例的病历资料，确定这些病例中计划进行全关节置换者，并确认这些患者是在计划手术前即诊断为糖尿病。于决策支持系统（Decision support system，DSS）的实验室检查结果中提取HbA1c水平。

随后，针对选定的病例，记录：1、计划的手术是否推迟进行，2、推迟进行的原因，3、是否重新由其PCP进行糖尿病控制，4、糖尿病控制结果是否满意。

以由DSS提取的HbA1c值确定首诊时的HbA1c水平以及判断患者的糖尿病是否得到有效控制，并记录获得满意控制的时间。

以外科医师确定患者需要行全关节置换之前最近一次HbA1c值作为首诊HbA1c水平。但如果DSS记录的是之前1年以上的HbA1c值，或未记录HbA1c值，则以患者就诊后的第一次HbA1c值作为首诊HbA1c水平。

结果如下：

1、研究期内共1060例糖尿病者诊断为髋关节或膝关节骨关节炎，共404例满足相关研究要求，其中95%病例的HbA1c值均在首诊前6个月之内测得；

2、404例病例中，有251例因各种原因推迟进行全关节置换手术，这些病例中的59例（总病例数的15%）因至少包括HbA1c >7.0%的原因推迟手术：其中35例最终达到HbA1c控制目标，另24例未能达到控制目标。结果共380例（95%）患者最终达到HbA1c ≤ 7.0%的目标；

3、HbA1c达到控制目标的病例的首诊HbA1c介于7.1%-13.1%（平均8.3%）之间，未达到控制目标者的首诊HbA1c介于7.1%-13.7%（平均9.2%）之间。总体而言，尽管HbA1c >7.0%者均有可能不能获得满意控制，但首诊HbA1c越高者越不容易获得控制；

4、获得控制的病例所花费的时间差异极大，最短者7天，最长者1043天，平均232天（约8个月），中位时间141天（约5个月）；

5、在研究期内接受全关节置换的267例糖尿病患者中，244例首诊HbA1c ≤ 7.0%；18例首诊HbA1c >7.0%，但于HbA1c得到控制 ≤ 7.0%后手术；5例HbA1c未得到有效控制，手术时HbA1c >7.0%；

6、217例首诊HbA1c ≤ 7.0%；15例首诊HbA1c >7.0%，但于HbA1c得到控制 ≤ 7.0%后手术；4例HbA1c未得到有效控制，手术时HbA1c >7.0%的病例获得术后2年随访；

7、得到随访的病例术后主要不良事件、深部感染以及死亡情况见表II，因病例数限制，无法计算HbA1c水平与主要不良事件、深部感染以及死亡之间的关系。

Giori NJ等认为，在为了降低围手术期风险而设定的HbA1c标准时，该标准应该是容易达到的。

而上述研究结果显示，如果以HbA1c ≤ 7.0%为标准，一些糖尿病患者可能无法达到满意的控制，而这样的要求存在导致全关节置换延迟的风险。

而如果以相对宽松的术前HbA1c ≤ 8.0%为控制标准，则本研究的404例糖尿病患者中仅有30例（而非59例）因HbA1c不达标而推迟手术。

这30例患者中的21例在平均287天（中位时间210天）后最终可达到HbA1c ≤ 8.0%的标准，另9例无法达到控制标准。

以此为标准，404例患者中共395例（98%）最终可达到HbA1c ≤ 8.0%的控制目标。

Giori NJ等认为，对HbA1c水平较高的患者进行全关节置换可能导致并发症风险增加，而这需要平衡延迟手术可能会明显影响患者的生存质量这一不利情况。

表I 404例计划全关节置换病例的人口统计学资料

表II 237例患者术后2年以上随访的不良事件和死亡率

图1 404例计划接受全关节置换的糖尿病患者的临床处置程序

图2 因HbA1c水平较高而推迟手术但最终控制至7.0%以下的比例；图中按首诊时HbA1c水平区分