李浩运用龙骨牡蛎药对经验

龙骨、牡蛎均首载于 《神农本草经》 ，被列为 上品。其中龙骨为古代哺乳动物骨骼的化石，甘涩 性平，质黏，归心、肝、肾、经 ［ 1 ］ ; 牡蛎药用部分 为牡蛎的贝壳，味咸微寒，归肝、胆、肾经 ［ 2 ］ 。二 药重坠沉降，性善收敛，常相须为用，相得益彰。1 先贤认识龙牡配伍使用出自 《伤寒杂病论》 ，共见于 5 首方剂，其中柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加 蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主要 用二者收敛神气以镇惊，桂枝加龙骨牡蛎汤用其 潜阳固阴治疗失精梦交，风引汤取其平肝潜阳以 助熄风，开创临床应用之典范。清代医家陈念祖 提出 : “痰，水也，随火而上升，龙属阳而潜于 海，能引逆上之火、泛滥之水下归其宅，若与牡 蛎同用，为治痰之神品” ，为临床应用开拓思路。 近代名医张锡纯对龙牡配伍立论新颖，见解独到， 应用广泛 ，《医学衷中参西录》中其所创制的有方 名的 167 首方剂中，二药配伍参与组方的共有 20 首，其善用龙牡可见一斑，对指导临床应用具有 重要意义。中医学家岳美中总结二药能摄纳飞越 之阳气，能戢敛簸摇之阴气，有调和、推挽、摄 发、敛阴阳的作用 ［3 ］ 。在前人认识的基础上，借 助现代中药药理研究的成果，二者被临床广泛应 用于各科疾病，成为中医临床的经典对药之一。2 配伍应用2. 1 安魂镇惊神志疾病与心肝关系最为密切，心藏神，肝 藏魂，神不潜藏，魂不守舍，则诸症作矣。龙牡 质重能镇，合用功擅重惊安神、镇肝安魂，用治 神魂不安所致的入睡困难、多梦易醒、寐中恶梦、 胆怯易惊、惊悸、恐惧、紧张、虚烦等病证。强 调恐惧、紧张、易受惊吓为使用的重要指征。现 代药理研究 ［4 ］ 证实二者具有镇静、催眠等作用， 可用于焦虑症、抑郁症、失眠等精神疾病。临床 组方中常伍以桂枝，以防抑遏阳气，正如 《绛雪 园古方选注》所载 : “龙骨、牡蛎顽纯之质，佐桂 枝即灵” 。甚者可合用生龙齿、珍珠母等以加强重 镇之效。2. 2 镇静止痒龙骨、牡蛎均属质重之品，而有镇惊安神之 功 。《素问·至真要大论》曰 : “诸痛痒疮，皆属 于心” ，皮肤瘙痒病程日久，或症状剧烈，每致心 神不宁，出现烦躁、焦虑等不良情绪，又会加重 瘙痒症状，且常影响睡眠，认为龙牡能镇静心神 以间接止痒，结合病机，辨证施治，效果明显。2. 3 潜镇肝阳肝阳上亢之疾，多由肝肾阴血不足而肝阳浮 动所致。龙牡质重入肝，为平肝潜阳要药，认为 二药以潜镇肝之浮阳为主，兼可敛养阴液，用于 肝阳偏亢引起的眩晕、头痛、头胀、耳鸣等病症， 投无不效。并配以白芍、生地黄、山萸肉等滋养 柔静之品，正如 《临证指南医案》所言 : “凡肝阳 有余，必须介类以潜之，柔静以摄之” 。2. 4 敛阳入阴龙骨为地下化石，牡蛎为水生贝壳，二者得阴 气较多，性属阴，质收涩，故善戢敛浮越之阳气， 重镇摄纳，潜阳入阴，与引火归原之肉桂、引火下 行之牛膝等配伍，用治火不归元之上热下寒证。或 因水浅不养龙( 水亏火旺、虚火上炎) ，出现面热、 面赤、目赤、鼻衄、口疮、舌疮、齿痛、齿衄、咽痛等上热诸症，以及腰膝酸软、五心烦热、下 肢冷或足冷，舌质红，苔少，脉弦细。常配以生 地黄、山药、山萸肉等滋阴之药，使水足则火自 熄; 或加血肉有情之龟板、鳖甲以滋阴潜阳; 或 予麦冬、五味子，使水之上源得充而下源得养。 或由水寒不藏龙( 真寒假热、虚阳上越) ，表现为 面红如妆、鼻衄、咽痛、齿浮等上热诸症，以及 水饮不思，或渴喜温热饮，足胫寒冷，舌质淡、 舌尖红，苔少，脉沉无力。伍以巴戟天、附子、 肉桂、鹿角胶等温阳之品，使水暖而火自潜。2. 5 收敛固涩龙骨味涩质黏，牡蛎性善收敛，二者 “敛正气 而不敛邪气” ［ 5 ］ ，用治正气不足、失于固摄所致的 汗出、遗精、尿频、崩漏、带下等滑脱诸症，为对 症必用之品。二药煅后，专于收敛固涩 ，“取其涩力 稍胜以收一时之功” ［ 5 ］ ，或使 “其质稍软，与脾胃 相宜” ［ 5 ］ ，除此之外，皆以生用而存其本性为佳。 李教授在临证中常取煅龙牡与桂枝汤配合， 治疗阴阳失调、营卫不和之汗证 ［6 ］ ，其中二者与 桂枝汤、玉屏风散的配合使用为李教授临证常用 组合，用于营卫不和、表虚不固，而见汗多、或 动则汗出、怕风、易于感冒之症，效果甚佳。此 外，将二者与山萸肉、肉桂、桑螵蛸等合用，治 疗膀胱失约之尿频; 与芡实、金樱子、山萸肉等 联合，治疗精关不固之遗精; 与乌贼骨、椿皮、 山药等同用，治疗带脉不固之带下等。2. 6 强筋健骨《本经》载牡蛎 “久服强骨节” ，药理研究发 现，龙牡均含有大量钙质 ［7 ］ ，为天然钙剂，二者 属气血有情之品，均入肝肾经，具收涩之性，认 为具有强壮筋骨之功用。用治肝肾亏虚、筋骨不 强之疾，症见背、腰、膝、胫、足等部位酸软疼 痛，下肢挛急、屈伸不利，足胫无力，不耐多行 久立等，多见于骨关节炎、骨质疏松症等病，可 作专药，疗效满意。3 病案举例例 1. 患者，女，34 岁，2016 年 6 月 21 日初 诊。主诉: 皮肤出红疹、瘙痒 1 周。刻下: 四肢、 腰部环形皮疹，色红，有薄鳞屑，瘙痒剧烈，搔抓 则色红成片，烦躁不安，夜眠不宁，纳可，口干口 臭，二便可，舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断: 玫瑰糠疹; 中医诊断: 风热疮，风湿热毒蕴肤。治 法: 凉血清热解毒，祛风除湿止痒。处方: 防风 10 g，蝉蜕12 g，萆薢20 g，赤芍 12 g，当归 20 g， 连翘20 g，生地榆15 g，炒槐花15 g，蒲公英 30 g， 马齿苋30 g，石斛20 g，生龙骨30 g，生牡蛎 30 g。 7 剂，水煎，每日1 剂，早晚分服。2016 年 6 月 28 日二诊: 患者诸症好转，前方 加水牛角屑 60 g、白鲜皮20 g。守二诊方加减治疗 1 个月，病获痊愈。例 2. 患者，女，70 岁，2015 年 12 月 15 日初 诊。主诉: 发作性双下肢挛急 2 年余，加重 1 个 月。曾于外院诊断为 “膝关节炎、骨质疏松症” 。 刻下: 腰、腿、足怕凉，下肢酸软，屈伸不利， 疲倦乏力，怕冷，反见面热目赤、偶有头晕，恶 食凉物，大便时干时稀，小便调，舌淡红，少苔， 脉弦。西医诊断: 肌痉挛; 中医诊断: 筋脉挛急; 辨证: 阴阳两虚，筋脉失养，火不归原; 治以阴 阳并补，柔筋缓急，引火归原。处方: 白芍 40 g， 炙甘草 10 g，川牛膝 15 g，怀山药 15 g，炮姜 10 g，山萸肉 20 g，熟地黄 15 g，生龙骨 30 g，生 牡蛎 30 g，肉桂 6 g，巴戟天 20 g，菟丝子 12 g。 14 剂，水煎，每日 1 剂，早晚分服。 2015 年12 月 29 日二诊: 下肢挛急发作次数减 少，下肢怕凉缓解，仍觉酸软无力，加补骨脂 10 g、 骨碎补10 g 以补肾强骨，继服1 个月诸症基本消失。 后以培补肝肾之品巩固治疗2 月余，病情平稳。来源：北京中医药 作者：张帅 吴佳慧 方军艳 李浩