降糖药，您选对了吗？

专家简介 王建华，医学硕士，副主任医师，现任山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任，内分泌专业学科带头人，济南市内分泌专家咨询委员会委员，具有扎实的专业理论和丰富的临床经验。为国内多家糖尿病教育刊物担任特约撰稿人，主编糖尿病专著两部。《糖尿病新世界》杂志顾问。 专家门诊：周一、三、四上午 电话：0531-86722367 电子信箱：jianhua2003cn2001@yahoo．com．cn。 胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的始动因素，当机体代偿性分泌的胰岛素不足以克服胰岛素抵抗时，就会发生血糖升高，最先出现的是餐后血糖升高，然后才是空腹血糖升高。在2型糖尿病的发生、发展的整个过程中，胰岛素抵抗贯穿始终，而胰岛素分泌则经历了一个由高到低的变化过程。因此，患者在选择治疗药物时，一定要考虑到其所处的病程阶段以及所存在的胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷两方面的异常，再结合每个人的具体情况合理选择。 目前市售的降糖药物品种很多，大体上可分为5大类：分别是磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂和格列奈类。其中，磺脲类(如优降糖、达美康、糖适平等)和格列奈类(如诺和龙)主要是刺激胰岛素分泌；双胍类(如二甲双胍)和噻唑烷二酮类(如文迪雅)主要是改善胰岛素抵抗；α－糖苷酶抑制剂(如拜唐苹)主要是延缓肠道对葡萄糖的吸收。 每一类药物(包括同一类中的不同药物)都各有特点，具有不同的作用时间、降糖效果、服药方式及不良反应。作为医生在选择药物时要充分考虑到药物的特性，结合每个患者的具体情况(如患者血糖谱特点、肝肾功能的状况、服药依从性、年龄等等)来选择适合的药物。 对于1型糖尿病的治疗，自始至终都须用胰岛素治疗，同时配合饮食控制和运动治疗。若血糖控制不理想的，也可以加用α－糖苷酶抑制剂(如拜唐苹)。若血糖仍不能控制在比较满意的水平上，则可与双胍类药物联合使用。 对于2型糖尿病的治疗，初发者首先应该经过2-4周单纯的饮食控制和运动治疗，倘若血糖控制得不理想，才开始给予降糖药物治疗，选择药物时可以参考以下几点： 根据糖尿病类型选药 1型糖尿病患者自始至终都应使用胰岛素治疗。2型糖尿病患者一般选用口服降糖药治疗，但在下列情况下需用胰岛素治疗：①饮食、运动及口服降糖药效果不好；②出现严重急、慢性并发症(如酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、尿毒症等)；③处于急性应激状态(如严重感染、大型创伤及手术、急性心脑卒中等)；④围、孕产期。 根据自然病程选药 在2型糖尿病早期，胰岛素抵抗伴代偿性的胰岛素水平升高，首先应该考虑选择改善胰岛素抵抗和(或)延缓葡萄糖吸收的药物。随着病情进一步发展，患者胰岛素分泌功能逐渐衰退，此时需再加用促进胰岛素分泌的药物。根据体型选药理想体重(公斤)=身高(厘米)－105。如果实际体重超过理想体重10％，则认为体型偏胖，首选双胍类或α－糖苷酶抑制剂，因为这类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；如果实际体重低于理想体重10％，则认为体型偏瘦，应该优先使用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，因为该类药物有致体重增加的副作用，对于消瘦者，正好一举两得。 根据高血糖类型选药 如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，则首选α－糖苷酶抑制剂(如拜唐苹)或苯甲酸衍生物(如诺和龙)；如果空腹和餐后血糖都高，治疗开始即可联合两种作用机制不同的口服药物，如“磺脲类加双胍类”或者“磺脲类加噻唑烷二酮类”。另外，对于初治时空腹血糖>13．9毫摩尔／升、随机血糖>16．7毫摩尔／升的患者，可给予短期胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药。 根据有无合并症选药 如果患者有肥胖、高血压、高血脂、冠心病等疾病，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和α－糖苷酶抑制剂，这些药物既可降低血糖，又能改善心血管病的危险因素；如果患者有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和α－糖苷酶抑制剂；如果患者有慢性支气管炎、肺气肿等缺氧性疾病，禁用双胍类药物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类；如果患者有轻度肾功能不全，最好选用主要经胆道排泄的降糖药如糖适平、诺和龙；如有严重的心肺肝肾等全身性疾病，则最好使用胰岛素。 根据年龄选药 由于老年患者对低血糖的耐受能力差，因此，不宜选用长效、强力降糖药物(如优降糖)，而应选择服用方便、降糖效果温和的短效降糖药物(如诺和龙、糖适平)。另外，为了避免低血糖带来的风险，老年人的血糖控制目标应适当放宽。儿童1型糖尿病主要用胰岛素治疗；二甲双胍是目前唯一被美国食品与药品管理局批准用于儿童2型糖尿病治疗的口服降糖药。 另外，还要充分考虑到患者服药的依从性，对于经常出差，进餐不规律的患者，选择每天只需服用一次的药物(如格列美脲)更为方便适合，患者顺应性更好；对于经济不宽裕的患者，还要将价格因素考虑在内，以确保患者能够维持长期治疗。 以上是糖尿病治疗选药的一些基本原则，随着糖尿病治疗药物的不断推陈出新，药物的选择也越来越有讲究。增加对所用药物的了解当然十分重要，但是俗话说得好“是药三分毒”，具体选用什么治疗方案，还是应听从专科医生的意见。 专家提醒： 1．口服降糖药物起始剂量宜小，根据血糖水平适时调整治疗 2．目前主张，当一般治疗剂量的单一药物达不到良好的血糖控制时，不宜再盲目增加剂量，而宜及早选用两种或者两种以上的不同药理机制的药物联合治疗，通过药物的协同作用达到最佳的治疗效果及最少的不良反应。 3．经过足量、联合口服降糖药物治疗，血糖仍达不到理想控制水平，即可认为是口服降糖药失效，应及时加用胰岛素治疗。 4．一般来说，中药降糖作用偏弱，副作用相对较小，可作为糖尿病的一种辅助治疗。但是中药也决非无任何毒副作用，至于说到中药根治糖尿病更是无稽之谈。所以，中药也不可滥用，而应在医生的指导下辨证施治、科学选用。有些不法厂商在中药里面掺入西药冒充“纯中药制剂”，愚弄患者，骗取钱财，糖尿病患者不可不防。