多囊卵巢综合征妊娠期并发症

多囊卵巢综合征是青春期和育龄期妇女常见的内分泌和代谢紊乱性疾病， 临床特征为不排卵、稀发排卵伴有雄激素水平升高、高雄激素表现，PCOS 患者常伴有高胰岛素血症及糖代谢异常， 高同型半胱氨酸血症和纤溶活性异常等， 以上特点使育龄期患者生育能力下降甚至不孕， 而怀孕后的患者还容易出现一些并发症， 如早期自然流产、娠期糖尿病、妊娠期高血压等。李红等总结：30 例 PCOS 患者妊娠结局中， 发生妊娠期糖尿病占 20%， 妊娠期高血压疾病占 16. 67%， 明显高于自然受孕组。本文就 PCOS 患者妊娠期并发症的病理生理特点做出综述。

1. 多囊卵巢综合征与早期自然流产

1.1 PCOS 患者卵泡局部存在功能障碍 PCOS 患者表现为窦前卵泡过多， 并很少发育至窦卵泡， 而卵巢局部雄激素水平升高， 卵母细胞长期处于异常的微环境中， 其本身质量欠佳， 受精率下降， 流产率增高。而对 PCOS 患者进行控制性超促排卵前进行预处理， 如应用胰岛素增敏剂二甲双胍， 改善患者的胰岛素抵抗状态， 可以减少早期妊娠丢失。

1.2 PCOS 患者子宫内膜容受性降低 正常妇女在胚胎种植时， 雌激素受体和孕激素受体茌合适的雌 (孕) 激素比例及相应的反馈调节下， 子宫内膜达到能够容受胚胎的最佳状态， 使胚胎成功种植。PCOS 患者常出现孕激素相对不足， 而多个小卵泡发育导致雌激素水平比正常妇女高， 雌 (孕) 激素比例失调， 引起子宫内膜容受性不佳， 影响胚胎着床。另外，PCOS 患者雄激素水平升高， 子宫内膜的雄激素受体增加， 也间接影响子宫内膜对胚胎的容受性， 罗璐等将 576 例进行首个 IVF-ET 的 PCOS 患者分为高雄激素组、高 LH 组、高雄激素 + 高 LH 组， 发现高雄激素组及高雄激素 + 高 LH 组的临床妊娠率均显著低于激素水平正常的对照组； 在早期流产率方面， 高雄激素组及高雄激素 + 高 LH 组在数值上较激素水平正常的对照组略高， 但差异无统计学意义。可见， 高雄激素对 PCOS 患者进行 IVF-ET 后的妊娠率起到负面影响。

因此， 临床 E 常对高雄激素患者在进行 IVF 之前进行预处理， 降低雄激素水平， 以提高临床妊娠率。胰岛素抵抗是 PCOS 患者的代谢特征， 常见于 PCOS 伴有肥胖的患者， 体重正常的 PCOS 患者部分存在一定程度上的胰岛素抵抗。胰岛素通过卵巢表面的胰岛素样生长因子受体或自身受体作用， 使卵巢的卵泡膜细胞合成过多的雄激素。同时， 高浓度的胰岛索刺激子宫内膜腺体和间质细胞增生， 也可能对子宫内膜容受性产生一定的影响。对伴有胰岛素抵抗的 PCOS 患者在促排卵前服用胰岛素增敏剂可以显著改善其妊娠率和降低流产率。有研究对 92 例 PCOS 患者在服用达英 35 和二甲双胍 (比格列酮) 后促排卵 (排卵率 71. 43%， 妊娠率 45. 7%)， 显著高于只进行达英 35 后促排卵治疗者(排卵率 43. 5%， 妊娠率 31. 6%)， 流产率显著降低(服用后为 9. 5%； 服用前 25. 0%)。同时， 高胰岛素水平使血纤溶酶原激活抑制因子(PAI-1) 浓度升高， 纤溶活性下降， 子宫内膜的血液供应不足， 使子宫内膜容受性受损， 妊娠后，PAI-1 诱发胎盘血栓形成， 限制滋养细胞增生， 容易发生早期妊娠丢失。

另外，PCOS 患者的血浆中同型半胱氨酸水平增加， 增加了血管内皮的氧化应激， 激活血小板， 刺激血管平滑肌细胞增生， 同时在母胎界面局部干扰子宫内膜血流， 使胚胎不容易种植或妊娠早期流产。

PCOS 患者各种控制性超促排卵方案也可能与早期妊娠流产有关， 一般 CC(HCG) 方案容易产生高于生理浓度的雌激素，GHRH-a 参与的方案则容易发生孕激素水平不足。不过， 有报道 OHSS 并不影响卵子的质量。