农村２型糖尿病患者胰岛素治疗现状

随着人民生活水平的不断提高和人口老龄化，糖尿病（DM）发病率逐年增多，我国DM患 病率从1980年的0.67%上升到1996年的3.21%［1］，而其中绝大多数均为2型糖尿病患 者。根据 英国DM前瞻性研究［2］，血糖严格控制可以减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展 。对于2型 DM患者，口服降糖药物和胰岛素是控制血糖的主要手段，在病程较长的2型DM患者中，由于 胰岛功能减退严重，对磺脲类降糖药物可发生继发性失效，即使联合应用多种口服降糖药物 也不能有效控制血糖，此时，应该使用胰岛素治疗，尽可能使血糖得到理想控制［3］ ?。笔者就目前胰岛素使用的相关知识从以下几个方面进行阐述。 1 2型DM患者胰岛素治疗的必要性和重要性 国内外研究发现对新诊断2型DM患者持续使用皮下胰岛素注射（胰岛素泵CSII）强化治 疗，不仅可以迅速控制血糖，还可显著改善胰岛β细胞功能［4］，一部分患者在较 长一段时 间里单靠饮食和运动治疗就可以维持血糖基本正常。有研究显示，2型DM早期应用胰岛素对 患者的生活及心理均无不良影响［5］，因此，近年来不少DM专家主张对新诊断的2型 DM患者首先使用胰岛素强化治疗［６，７］。事实上， 合理应用胰岛素能够保护和恢复细胞功能，有效控制血糖及其所引起的血脂、凝血系统及血 管内皮系统功能的紊乱，有效延缓并发症的发生，要让胰岛素发挥其重要的作用，必须要用 得早、用得得当［8］。 ２ 目前农村糖尿病教育现状 糖尿病是一种终身性疾病，大型综合医院对城市居民开展了各种形式的健康 教育，提高了患者的自我保护意识，减少了DM各种慢性并发症的发生与发展，从而提高了他 们的生活质量。但对农村糖尿病患者的健康教育工作仍较薄弱，对农村糖尿病教育的不足 ，加上患者文化程度普遍较低，教育条件（包括人力、物力）有限，患者受教育的机会少， 拒绝（或害怕）使用胰岛素治疗的糖尿病患者很多，国际糖尿病联盟协会的专家们提出：除 了继续探讨治疗糖尿病的有效方法外，教育是各国，尤其是发展中国家防治糖尿病的当务之 急［9］。糖尿病教育作为综合治疗中的重要环节越来越受到全世界的关注［2］ ?，必须贯穿于 患者一生。面对农村DM患者接受能力差、对糖尿病教育的认识不足、部分患者文化程 度低、对糖尿病知识的需求不够、经济状况欠佳、生活方式不对、不能定期进行检查和科学 治疗、患者害怕或者拒绝使用胰岛素治疗,加上教育条件有限，需要糖尿病专科的医务 人员研究适用于农村DM患者的教育内容和形式，多下基层组织各种形式的糖尿病健康教育活 动，并多进行电话随访，多采取讲授和实践与体验相结合的教育方法，从而提高他们使用胰 岛素笔和胰岛素类似物的依从性，达到提高他们生活质量的目的。 ３ 影响胰岛素治疗的相关因素与对策 3.1 由于糖尿病是一种慢性终身性疾病，需长期应用胰岛素治疗，同时由于一些错误 认识及个体心理偏差，多数人不愿接受，认为胰岛素治疗是DM最后别无选择的治疗手段，一 旦注射即可“成瘾”，针对这些护理人员要通过有效的心理护理，积极与患者沟通，就糖 尿病发病的基本知识和胰岛素的作用，进行强化示教，让患者认识到胰岛素对于DM的重要性 ，克服胰岛素“成瘾感”及抵触心理，帮助患者渡过心理危机，提高胰岛素治疗的依从性。 3.2 使用胰岛素强化血糖控制的同时，有可能增加低血糖的发生风险。由于老年患者体 内维持血糖浓度的各种调节功能低下，胰岛素拮抗激素释放减少，并且肝、肾功能存在不同 程度的减退，延长了药物的半衰期，老年患者脑动脉硬化，交感神经系统对低血糖反应迟钝 ，使患者在使用胰岛素的过程中易出现低血糖反应甚至昏迷，而且往往出现无症状低血糖 ［10］，这就大大增加了老年患者发生低血糖昏迷的危险性。但是随着新的胰岛素类似 物的 出现 ，在同等疗效情况下低血糖的发生率明显降低，Boehm Bo等在一项对诺和锐30长期安全性 的研究［11］中发现诺和锐30严重的低血糖发生率在第1年与诺和灵30R相当；而第2 年为0，诺 和灵30R为10%，这是因为胰岛素类似物Aspart能更好地模拟生理性胰岛素分泌，使胰岛素峰 值浓度与餐后血糖高峰相吻合，降低了低血糖事件发生的风险。另外，通过加强糖尿病教育 和血糖自我监测，改进胰岛素治疗策略，加上医务人员的高度警视，可以有效地防范低血糖 发生的危险性，即使发生了低血糖，患者也能自我防范处理。 3.3 使用胰岛素引起的体重增加也是影响其使用的原因之一，这就需要加强对患 者的饮食指导，科学合理安排膳食，加强运动锻炼。饮食处方［12］为限制总热量 ，减少饱 和脂肪和食盐的摄入，每日热量摄入中脂肪及饱和脂肪分别少于30%及10%，并尽可能增加膳 食纤维含量（15g/1000千卡热量）。另一方面也可以同时联合双胍类口服降糖药物，既能避 免体重明显增加，同时血糖也会得到良好控制。 3.4 使用外源性胰岛素治疗造成的高胰岛素血症是否会增加患者的心血管事件发生？高 血糖是心血管疾病持续的危险因素之一，糖尿病患者患心血管疾病的危险性随血糖的升高而 增加，随HbA1C水平的增高DM患者心脏事件及并发症的发生率增加。临床约有2/3的DM患者 死于心、脑血管病变，因此，使用胰岛素控制血糖，能够减少DM患者心血管疾病 的发生。 3.5 胰岛素治疗是否会增加胰岛素抵抗？胰岛素抵抗是由于胰岛素的外周靶组织（主要 为骨骼肌、肝脏和脂肪组织）对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂 量的胰岛素产生低于正常的生理效应。不纯的牛和猪胰岛素可在体内引起抗胰岛素抗体生成 ，而高纯度胰岛素和生物合成人胰岛素等罕有抗体产生，胰岛素抗体形成可影响胰岛素作用 ，是导致胰岛素用量增加的原因，而一旦抗体解离，又是引起意外低血糖的原因 ［13］ 。而目前使用的是高纯胰岛素、生物合成人胰岛素及胰岛素类似物，迄今临床上没有证据显 示应用胰岛素可以加剧胰岛素抵抗，而且胰岛素治疗能够增加外周组织对胰岛素敏感性。