积极主动的早期联合用药

根据国内外对糖尿病药物治疗的最新认识：控制血糖不是治疗糖尿病的唯一目标，更重要的是要保护和改善胰岛β细胞的功能，防止或减少糖尿病的各种并发症。以往在使用降糖药物时，往往是先用一种药物“单打独斗”，直至用到最大剂量血糖仍然下不来，才被迫采取“联合作战”。目前认为，这种不得已而为之的被动式“联合用药”不利于对患者胰岛β细胞功能的早期保护，不利于血糖的长期控制达标，不利于防治糖尿病的各种并发症。因此，现在主张采取积极主动的早期联合用药。 早期联合用药的好处 1. 联合用药可使每单药的用药剂量减少，避免了因用药剂量过大带来的副作用。 2.将作用机制不同的药物联用，它们彼此可以取长补短，提高降糖作用，减轻或抵消副作用。 3.有助于减轻胰岛素抵抗，保护和改善胰岛β细胞的功能。 4.有助于延缓胰岛功能的衰退，防止“口服降糖药继发性失效”，有助于长期保持对血糖的良好控制。 5.纠正糖代谢紊乱，延缓或减少慢性并发症的发生和发展。 联合用药的时机 并非所有糖尿病患者一开始用药就采用联合疗法，这要根据患者的具体病情（如病情严重程度、肥胖与否以及是否存在高胰岛素血症等）来确定。如果血糖只是轻度升高，开始时可给予常规剂量（相当于最大允许剂量的一半）的单一药物治疗；当患者血糖较高，估计单用一种药物很难使血糖控制良好时，可以一上来就采用联合疗法甚至加用胰岛素治疗。一般主张，当常规剂量的单一药物不能使血糖得到满意控制时，就应及早采取联合用药，不要等到单一药物用至最大剂量无效时再考虑联合用药。 联合用药的原则 1. 作用机制相同的同一类药物不得联用，这样非但不会使药效增加，反而会增加药物的副作用。 2.一般联合应用2种药物，最多可用3种药物。若还不能使血糖得到满意控制，就应及时加用胰岛素治疗。 3.在联合治疗时，要同时兼顾“价效因素”，尽量减轻糖尿病患者的经济负担。 目前除了不主张磺脲类和格列奈类药物联用外，其他各类降糖药物之间均可联合应用。 常用的7种联合用药方案 1.磺脲类与双胍类联合使用 2型糖尿病的发病机制是胰岛分泌功能缺陷和胰岛素抵抗。磺脲类能促进胰岛素分泌，而双胍类可以改善胰岛素抵抗，因此，两药联合是一种针对病因的合理配伍，联用后患者空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白均明显下降，可以避免因单用磺脲类药物所致的体重增加，有助于改善脂代谢紊乱。—般的原则是：肥胖者首选双胍类药物，当单用双胍类药物效果不佳时，联用磺脲类药物；非肥胖者首选磺脲类药物，当单用磺脲类药物效果不佳时，联用双胍类药物。 2.磺脲类与α-糖苷酶抑制剂联合使用 当患者单用磺脲类药物控制血糖（尤其是餐后血糖）不满意时，可以加用α-糖苷酶抑制剂（餐时嚼碎服用），后者可使餐后血糖明显下降，同时可以减少磺脲类药物的用量，减轻后者对胰岛β细胞的刺激，保护胰岛β细胞的功能。目前尚未发现α-糖苷酶抑制剂对磺脲类药物的药代动力学产生影响。但要注意：两者作用相加，有可能增加低血糖的发生率。 3.双胍类与α-糖苷酶抑制剂联合使用 二甲双胍抑制肝葡萄糖生成，主要降低空腹血糖；α-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖，两药联合，降糖作用相加，此方案比较适合肥胖的糖尿病患者，除了减轻体重以外，还可以改善胰岛素抵抗。但应注意，两药联用可能会增加胃肠道副作用。根据国外的一项大规模临床研究表明，经饮食与二甲双胍治疗血糖控制不佳的患者同时联用阿卡波糖治疗一年后，空腹血糖下降1.5毫摩尔/升（27毫克/分升），糖化血红蛋白（HbA1C）下降0.8%。 4.磺脲类与噻唑烷二酮类联合使用 两类药联用不仅可明显改善磺脲类药物失效患者的血糖控制，还可明显改善胰岛素抵抗，降低患者血浆胰岛素水平。对有高胰岛素血症的患者，使其胰岛素水平下降尤为明显。但在联合使用时，要注意可能会出现低血糖，应减少磺脲类药物的剂量。磺脲类和噻唑烷二酮类联用的疗效与磺脲类和二甲双胍联用相似，但会使患者体重明显增加。 5.双胍类与噻唑烷二酮类药联合使用 两药均可改善胰岛素抵抗，但作用部位和机制存在差别。二甲双胍改善肝胰岛素抵抗，抑制内源性葡萄糖生成；噻唑烷二酮类药物改善骨骼肌胰岛素抵抗，促进葡萄糖摄取和利用。两药合用，彼此作用互补，使其对胰岛素的敏感性和降糖作用叠加，二甲双胍还可抵消噻唑烷二酮类药物所致的体重增加和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高的副作用。研究证实，单独应用二甲双胍或噻唑烷二酮类均可降低空腹和餐后血糖达20%~25%，将两药联用3个月后，空腹血糖可再下降2.28毫摩尔/升（41毫克/分升），糖化血红蛋白下降1.2%。 6.非磺脲类胰岛素促泌剂与双胍类药物的联合使用 非磺脲类胰岛素促泌剂（如诺和龙）对于控制餐后血糖有显著作用，而双胍类药物则对空腹血糖水平作用更大。研究表明：两者联用可使血糖控制良好而对体重无影响，低血糖事件的发生率比磺脲类与双胍类药物联用要少。 7.噻唑烷二酮类药物与α-糖苷酶抑制剂联合使用 噻唑烷二酮类药物可以改善胰岛素抵抗及糖代谢，α-糖苷酶抑制剂可抑制餐后血糖的升高，两者均不刺激胰岛β细胞，对胰岛功能均有保护作用，这两种药物联用适合于以餐后血糖轻度升高为主的早期糖尿病患者。 如果两种口服药仍未能使血糖达到治疗目标，可选择下列方法： ① 加用另一种作用机制不同的降糖药物。 ② 维持原治疗方案，加睡前中效胰岛素（NPH）0.1~0.2单位/千克体重。 ③ 改用多次胰岛素注射治疗。