基础胰岛素在2型糖尿病治疗达标的起始和优化

2型糖尿病的发生和发展，取决于胰岛β细胞的分泌功能和外周组织对胰岛素的敏感性（胰岛素抵抗），而胰岛β细胞分泌功能的下降，则是糖尿病发生和发展的决定性因素。当病人在诊断为2型糖尿病时，β细胞的功能实际上就已剩下不到50%了，随着糖尿病病程的延长，β细胞的功能会进一步下降，但我们常常不知道患者何时出现β细胞功能的下降，而我们的诊断又通常太晚。仙桃市第一人民医院内分泌科张高生

一旦诊断2型糖尿病，就应同时改善胰岛β细胞的分泌功能和胰岛素抵抗，这样才能更好地控制血糖水平，通过减少糖毒性及脂毒性，更多地保存β细胞功能，因为糖尿病早期，高血糖的一部分原因是糖毒性和脂毒性对β细胞功能的暂时抑制，即“面具性”高血糖。如能快速改善糖脂代谢，β细胞功能会得以恢复。虽然在我们诊断2型糖尿病时，并不都是早期，但大部分患者通过改善糖脂代谢，仍可使β细胞功能得以不同程度的改善。

那么现在的问题是，哪一种治疗方案能快速改善糖脂代谢，恢复β细胞功能呢？是口服药还是胰岛素？怎样根据病情的不同阶段选择具体的治疗方案?

EASD/ADA2007年共识明确提示：当糖化血红蛋白>7%，应尽早启用基础胰岛素治疗，这也可以解读为：糖尿病早期或前期，首先采用的是生活方式的干预，药物首选二甲双胍，必要时联用噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂或磺脲类促泌剂，至于具体选用哪类药物，多大剂量，则因人而异，但通常口服药不主张采用最大剂量。

当多种口服药联合应用而糖化血红蛋白仍>7%，则提示效果不佳，应尽早启用胰岛素治疗，现代理念主张更早更积极地选择胰岛素治疗。研究发现，早期应用胰岛素可在周围组织中改善糖脂代谢，如在肌肉组织中增加糖的摄取，减轻脂肪的分解，从而改善胰岛素的抵抗；在肝脏，胰岛素可减少肝糖的输出，更重要的是，应用胰岛素后可令胰腺得到充分的休息；即减轻了胰腺的张力，由于血糖水平的下降和控制良好，可以减轻葡萄糖的毒性，从而起到改善内源性胰岛素分泌的作用。因此，早期使用胰岛素可以改善胰腺功能，保存β细胞，改善内源性胰岛素分泌，为长期的血糖控制打下基础，也许可以延缓β细胞功能减退的进展。

那么，应选择哪一种胰岛素呢？通常糖尿病患者胰岛素治疗方案需要简单、血糖波动性小、剂量调节容易掌握、低血糖风险小，而甘精胰岛素由于其作用持续时间长达24小时，没有明显峰值，大大减少了低血糖的发生，每天一次注射，血糖波幅小，治疗简单，剂量每三天调整一次，病人非常容易掌握剂量的自行调节，与中效胰岛素比较，甘精胰岛素作为基础胰岛素，是一种更理想的胰岛素治疗方案。

基础胰岛素治疗的体会与建议：

1、当确诊2型糖尿病后，首先进行饮食控制和运动治疗，药物首选二甲双胍，必要时口服药联合应用，如血糖水平不达标，糖化血红蛋白>7.0%，应考虑尽早加用基础胰岛素。

2、在使用基础胰岛素过程中，首先需要监测空腹血糖，并使空腹血糖达标，可根据空腹血糖水平，每2-3天调整一次剂量，每次调量2-4 u，空腹血糖希望<6.1mmol/L，但不应<4mmol/L，否则需要减少胰岛素用量。

3、如空腹血糖达标后，餐后血糖高，则可选择加用口服药，或者选用超短效胰岛素，用药量则根据餐后血糖结果调整。

4、在不发生或尽量避免发生低血糖的前题下，尽量使糖化血红蛋白达标，目标值应为<7.0%，而理想目标值应<6.5%。