２型糖尿病的胰岛素治疗

随着２型糖尿病的进展，自身胰岛素生成不断减少，许多糖尿病患者最终需要补充胰岛素才能获得良好的血糖控制。传统的观点认为，只有在２型糖尿病的晚期，口服药联合治疗失败后，才开始胰岛素治疗。但是，专家们的大量研究证实，２型糖尿病患者β细胞衰竭之前，在口服药基础上及时加用胰岛素治疗，不但可以使血糖得到良好控制，还能为患者带来更多的益处，如预防高糖毒性、保护现存的β细胞功能、阻止或延缓微血管和大血管并发症的发生等。 与口服降糖药物相比，胰岛素的降糖效果肯定而持久，不存在口服降糖药的药物失效问题，对肝肾没有毒副作用，更重要的是有利于保护和改善患者的胰岛功能。正因如此，早期应用胰岛素已成为当今糖尿病治疗的一大趋势。 哪些人应该使用胰岛素治疗 除了1型糖尿病应终身使用胰岛素治疗外，2型糖尿病患者出现下述情况时也应换用胰岛素治疗：①口服降糖药失效；②并发肝、肾功能不全；③糖尿病合并妊娠；④明显消瘦；⑤出现酮症酸中毒等糖尿病急性并发症；⑥处于应激状态（如严重创伤、大手术、重症感染等）。 新近的研究证实，对于血糖较高的初诊2型糖尿病患者，一经诊断即可给予短期（2周左右）胰岛素强化治疗，可使患者的胰岛功能得到有效恢复，近期不再需要口服降糖药，仅凭饮食治疗便可使血糖控制在正常范围。 如何开始使用胰岛素治疗 2型糖尿病患者从口服降糖药转为胰岛素治疗采取哪种方案，主要依据患者的胰岛功能状况以及血糖谱的特点来决定。另外，还要适当兼顾患者对治疗的依从性。 临床常用的治疗方案有三种： 三餐前注射短效胰岛素的治疗方案。此方案适用于糖尿病早期，此期的患者基础胰岛素分泌尚可，主要表现为餐后胰岛素分泌不足（即胰岛贮备功能不足）。因此，空腹血糖大致正常，餐后血糖明显增高。 口服降糖药与胰岛素的联合治疗方案。即白天口服降糖药，睡前皮下注射中效胰岛素。此方案适用于胰岛功能轻度受损的糖尿病患者，其优点是能有效地克服“黎明现象”，使整个夜间特别是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。 胰岛素替代治疗方案。即停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有：分别于早、晚餐前注射预混胰岛素；也可以在三餐前注射短效胰岛素，于睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭、口服降糖药失效的糖尿病患者。 胰岛素治疗初始剂量的确定 确定胰岛素初始剂量的方法有多种，列举如下： 1．采取联合治疗方案的患者 睡前中效胰岛素的起始剂量可以按每千克体重0.1～0.2单位来计算。 2．采用替代治疗方案的患者 其胰岛素初始量的估算有多种方法： 按体重估算：2型糖尿病患者可以按每千克体重0.2～0.8单位（平均0.4）计算出全天胰岛素总量，再按早、中、晚的分配原则于三餐前皮下注射。 按血糖值计算：全天胰岛素总量=0.003×［血糖（毫克／分升）－100］×体重（千克）。 按健康人每天胰岛素的生理需求量估算：健康人每天胰岛素生理需求量为48单位，除去各种影响因素，一般胰岛素初始量为每天24～30单位。 按口服降糖药的量估算：一般以磺脲类降糖药（如优降糖）为标准，一片药的作用相当于5个单位胰岛素，假如患者一天服用6片优降糖，则全天胰岛素用量大约在30单位左右。 胰岛素治疗剂量的调整 一般来说，初用胰岛素，均应从小剂量开始（初始量最多不超过每天30单位），然后参照空腹、三餐后2小时、睡前、凌晨3时的血糖水平，每隔3～5天调整一次，每日调整幅度为2～8单位，直至使血糖得到满意控制。今天某餐后2小时血糖的高低，决定明天该餐前注射胰岛素剂量的增或减。切忌调整速度过快或幅度过大，以防止出现严重低血糖或使血糖大幅波动。在维持治疗阶段，如发现血糖高于或低于正常，首先应消除诱因，不可盲目增减胰岛素剂量。 患者及家属应当掌握血糖、尿糖的自我监测技术，经常进行自我血糖监测，以便于及时调整胰岛素的剂量。高血糖得以纠正时的胰岛素用量并不等于日后所需的维持量，因为糖尿病患者经过一段时间的胰岛素治疗，血糖恢复正常以后，其自身胰岛β细胞的功能会得到一定程度的改善，胰岛素的需要量相应减少，这就需要及时检测血糖，适时减少胰岛素用量，以避免低血糖的发生。另外，当糖尿病患者并发其他疾病（如感冒发烧、腹泻等）、外出旅行和生活规律发生改变时，更应加强自我血糖监测，适时调整胰岛素用量。