聚焦糖尿病神经病变

临床病例 许多患病多年的老糖友就诊时向大夫诉说：一天到晚全身好像有无数个蚂蚁在爬，那种感觉真不是个滋味。有的病人则讲，两条腿就像被针扎一样，经常疼得夜不能寐；还有的病人诉苦，吃一点东西胃就堵得慌，每顿饭只能喝点稀粥；更奇怪的是，有的病人说，他最近好像有了特异功能，滚开的水溅在手上，居然一点感觉也没有…… 上述种种异常表现，其实都属于糖尿病神经病变。据调查，病程较长的糖尿病患者中约有一半以上并发神经病变。下面，我们就来详细介绍这方面的有关知识。 糖尿病神经病变是如何发生的？ 糖尿病神经病变的发病机制至今尚未完全阐明，传统观点认为与长期“糖代谢紊乱”、“微血管病变”和 “神经营养因子缺乏”等因素有关，其中，高血糖是最基本的病因，它不仅对神经细胞具有直接毒害作用，还会引起外周微血管病变，使神经细胞的营养供应发生障碍，使神经缺血、缺氧进而逐渐造成神经损害。近年来，学术界又提出了“氧化应激损伤学说”，该学说认为线粒体超氧化物过多是导致糖尿病周围神经病变的的重要原因。 糖尿病的神经病变可涉及全身各部位的神经，包括中枢神经、周围神经、植物神经（也称“自主神经”），其中，中枢神经病变相对少见，而周围神经、植物神经病变非常多见。由于受损的神经类型不同以及病变程度不同，因而临床表现多种多样。 一般情况下，患病时间越长，血糖控制越差，出现神经病变的可能性越大。但是在个别患者，即使血糖控制尚可，也可能出现严重的外周神经病变。 糖尿病周围神经病变的临床特点 周围神经系统分为“感觉神经”和“运动神经”。 “感觉神经”使机体能够感觉到内外环境的温度（冷、热）、疼痛、触摸、方位的变化刺激，使机体能够很好适应外部环境并具有自我保护的能力； “运动神经”负责支配肌肉的收缩与舒张，使机体完成各种随意动作。 1.感觉神经病变的临床表现：感觉神经是糖尿病人中受累最早、最多的神经。大多起病隐匿，早期病人可无明显症状，只是在做肌电图检查时发现异常（如发放神经冲动的潜伏期延长、神经传导速度减慢等）。随着病情的进展，病人逐渐出现： ①感觉异常：如肢端麻木感、蚁行感、针刺感、灼热感、发冷感、踩棉花感等等； ②感觉减退：似戴手套、袜套样感觉，严重者感觉丧失，对冷、热、痛的刺激毫无知觉，这种病人由于缺乏下意识的自我保护反应，因而很容易受伤，需要格外注意自我防护； ③感觉过敏：对冷、热、触摸极为敏感； ④自发性疼痛：有的病人表现为自发性疼痛（静息痛），似刀割火燎，夜间疼痛尤甚，让人彻夜难眠，痛不欲生，严重影响病人的生活质量。 上述症状主要发生在四肢，而且往往肢症状更为明显，病变部位通常双侧对称，最初局限于手指或脚趾，以后逐渐向上发展，症状有昼轻夜重的特点。 2.运动神经病变的临床表现：主要是支配肌肉缩舒，引起肢体及面部运动的一组神经。当病人出现运动神经病变时，由该神经所支配的肌肉会出现萎缩，运动时肌无力，甚至瘫痪，比如面神经病变时可出现“周围性面瘫”，动眼神经病变可引起眼睑下垂、复视等。 糖尿病植物神经病变的临床特点 “植物神经” 分布在全身各内脏器官（心、肺、肝、肾、胃肠道、泌尿道等）、血管、皮肤及体内各种腺体等处，是主管心跳、呼吸、维持正常血压、消化、排泌等生理功能，是维持基本生命活动的一组神经，又因其不受个体主观意志的控制，故又称之为“自主神经”。植物神经分布在全身各组织器官，根据受累的植物神经的不同，其临床表现多种多样，患者可表现出心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等不同的症状。 1.心血管异常：当支配心脏的自主神经病变后，病人会出现心血管异常，主要表现在对心率和血压的影响： ①心跳加快、心率变异性下降：主要表现为静息心率增快（多在90~l00次/分以上）且相对固定，而运动时心率却不像正常人那样随之加快，由此造成机体供血不足，出现严重的心慌、气短、胸闷、头晕等症状，故应限制剧烈活动。此外，合并自主神经病变的糖尿病患者，无痛性心梗、心脏骤停及猝死的发生率也较高，病人常常因得不到及时诊治而死亡。 ②体位性（直立性）低血压：当支配血管的植物神经发生病变后，部分病人可发生严重的体位性低血压，即平卧位时血压正常，一旦患者从平卧、坐位或蹲位站立时，血压会突然下降而呈低血压状态，这时病人就会感到头晕、眼前发黑、严重时会发生晕厥而跌倒，这是由于血管不能及时收缩以维持正常血压的缘故。 2.胃肠功能紊乱：当支配胃肠的植物神经发生病变时病人可出现胃蠕动减弱、排空延迟，医学上称为“胃轻瘫”，表现为早饱、腹胀、嗳气，呃逆甚至呕吐。此外，肠功能紊乱还可引起顽固性便秘、腹泻或者腹泻与便秘交替出现。 3.泌尿系统异常：当支配膀胱的植物神经发生病变时，会造成膀胱逼尿肌无力而引起排尿困难、尿不尽感、膀胱残余尿增加以及尿潴留，长期严重尿潴留易合并细菌、真菌感染，严重的逆行性感染会危害肾脏，引起肾功能迅速减退而出现尿毒症。 4.生殖系统：自主神经病变还会引起男性阳痿、逆行性射精等性功能障碍；女性病人则会出现月经紊乱、阴道干燥、性欲冷淡。 5.皮肤出汗异常：当支配汗腺的植物神经发生病变后，部分病人可有皮肤出汗异常，常常表现为下肢无汗而头、手、躯干大量出汗，吃饭时明显，即所谓的“味觉性出汗”； 还有的病人原来是汗脚，随着病程的延长，就变成了干脚。在此提醒糖尿病病人，如果您的汗脚变成干脚，就应该去医院检查一下是否发生了糖尿病植物神经病变，以便得到及时的治疗。 6.无症状性低血糖：正常情况下，低血糖发生后马上会出现交感神经兴奋症状如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感，预示低血糖发作。但当自主神经受损后，病人在低血糖发作时往往没有上述预警信号，容易引起严重低血糖昏迷，若是发生在夜间，病人往往因抢救不及时而导致死亡。 如何治疗糖尿病周围神经病变？ 首先要全面控制血糖、血压和血脂。其中，严格控制血糖是最重要的，因为高血糖是导致糖尿病神经病变的主要原因，糖尿病病人一定要记住，单纯治疗神经病变，不控制高血糖，就好像救火而不扑灭火源一样无效。当口服降糖药疗效不佳时，要及时加用胰岛素。胰岛素不但可以降低血糖、纠正代谢紊乱，而且也是非常好的神经营养因子，对疼痛性神经病变有良好的治疗作用。在此基础上，再选用以下几类药物： 1.扩张微血管药物：除了高血糖以外，血管性缺血缺氧也是导致糖尿病神经病变的一个重要原因，因此，通过扩张血管、疏通微循环，可以增加神经细胞的血供及氧供，使受损的神经细胞得以修复和再生，对神经有保护作用。常用的血管扩张剂有前列腺素E1、己酮可可碱、山莨菪碱（654—2）、钙离子拮抗剂等，此外，还可选用一些活血化瘀的中药（血塞通、银杏达莫、葛根素、丹参、脉络宁等）。 2.神经营养药物：①弥可保（甲基维生素B12），与一般的维生素B12不同，能够渗入神经细胞内，修复受损的神经细胞，明显改善神经病的症状，最好先注射给药，症状缓解后改为口服；②神经节苷脂，该药也具有营养和修复受损神经的功效，能够改善周围神经病变所引起的肢体疼痛。 3.改善氧化应激：可以选择α-硫辛酸注射液，该药是一种强抗氧化剂，通过抗氧化应激作用，减少自由基损害，进而改善糖尿病周围神经病变症状。 4.其他疗法：如高压氧治疗，可以提高血氧分压，促进有氧代谢，提高组织对胰岛素敏感性，从而使血糖下降，还能促使神经传导速度加快，改善临床症状。此外，按摩、经皮电刺激等均可改善神经功能。

以上介绍的主要是糖尿病神经病变的一般治疗，此外，还需针对某些特殊症状采取相应的对症治疗。 胃动力下降者：应少量多餐，并配合应用胃动力药，如胃复安（甲氧氯普胺）、吗丁啉（多潘立酮）、西沙比利（普瑞博斯）等。 顽固性腹泻者：可选择鞣酸蛋白、次碳酸铋、复方苯乙派啶、易蒙停等止泻药，中药可选择附子理中丸、健脾温肾止泻剂，此外，针灸治疗也有一定效果。 顽固性便秘者：首先要高纤维素饮食，增加运动。在此基础上，酌情给予通便药及胃动力药。注意：糖尿病患者不宜长期服用刺激性泻药（果导片、番泻叶、芦荟胶囊、大黄等），因其可损伤肠粘膜及肠壁神经丛，服用久了反而会加重便秘，尽量选择润滑性泻药（如开塞露）和容积性泻药（如琼脂、纤维素类）。 膀胱功能障碍者：可采用耻骨上按摩，每天3～4次，并鼓励患者自动小便。较重的病人可用可用新斯的明0.25～0.5mg，肌肉或皮下注射。必要时应留置导尿（保留导尿管），但应严格定期消毒，冲洗，以防感染。 体位性低血压者：应注意在起床或站立时动作要慢，必要时可服用9a-氟氢考的松0.1～0.3mg，每日一次。 阳痿者：可试用万艾可（伟哥）治疗，也可肌注绒毛膜促性腺激素或睾酮，中药补肾方济有一定疗效。 疼痛者：可选用“抗癫痫药物”和“抗焦虑抗抑郁药物”。前者如卡马西平（0.1g，2～3次/日）、苯妥英钠（0.1g，2～3次/日），其常见的不良反应包括嗜睡、头晕和步态不稳 ；后者如丙咪嗪（25mg，3次/日）、阿咪替林（25mg，2～3次/日）、加巴喷丁胶囊（0.3g，3次/日） 以上治疗方案均应在医生的指导下应用，治疗越早效果越好，事实上，大多数糖尿病人通过早期积极的治疗，有可能使神经病变得到完全恢复，彻底摆脱病痛的困扰。 在糖尿病神经病变早期，病人往往没有明显的症状，必须用专门的仪器检查才能发现；到病变晚期，病人可出现明显的临床症状，但由于糖尿病患者对它缺乏了解，往往对神经病变视而不见或误认为是其它疾病。例如，由神经病变引起的阳痿被误认为是“肾虚”，由胃神经病变引起的恶心、呕吐被误认为是胃炎，由肠神经病变引起的频繁腹泻被误认为是肠炎……因此，临床医生应充分认识到糖尿病神经病变的多样性与复杂性，做好相关的检查和鉴别，做到早期诊断、早期治疗，改善病人预后，提高患者的生活质量。 相关知识链接： 糖尿病神经病变的报警信号 当糖尿病患者存在以下情况时，要想到可能合并周围神经病变：①脚趾、腿部、手和臂膀有针刺样感觉或灼烧感。②对轻微的刺激过度敏感。③对冷热刺激不敏感。④麻木或感觉缺失。⑤手脚肌肉无力。⑥疼痛、痉挛。⑦平衡和协调能力丧失，以至于行走困难。 当糖尿病患者存在以下情况时，要想到可能合并自主神经病变：①低血糖发生时感觉不到。②长期腹胀、便秘或腹泻。③小便困难及尿潴留。④站立时眩晕或晕厥。⑤休息状态下心动过速。⑥性生活、性高潮障碍。⑦排汗异常（排汗增多或少于平常）。⑧夜晚视物不清，在驾驶时表现明显。 糖尿病对神经系统的损害很大，可以说，神经病变是糖尿病慢性并发症中发病率最高的一种。葡萄糖进入神经细胞时不需要胰岛素的帮助，所以糖尿病病人神经细胞中葡萄糖浓度常较高，这些葡萄糖在醛糖还原酶的催化下，先生成山梨醇，进而又转变为果糖，使神经细胞中的渗透压升高。同时由于病人血糖高，神经细胞中蛋白质发生糖化变性，再加上糖尿病微血管病变造成局部缺氧，最终导致神经细胞肿胀，神经纤维的鞘膜脱落，糖尿病神经病变发生。 全身各处的神经组织都可能受到糖尿病的损害。糖尿病也可影响脊髓，表现为肢体的感觉与运动失常，位置觉消失，还可能有排尿困难与阳痿等。糖尿病周围神经病变包括颅神经、感觉神经、运动神经以及自主神经病变4种。颅神经共有12对，多数都能受糖尿病的影响，颅神经受害的表现包括上眼睑抬不起来、眼球活动障碍、看东西双影、听力下降、口眼歪斜等。糖尿病感觉神经病变非常常见，主要表现为末梢神经炎，有时给病人带来极大的痛苦。末梢神经炎的症状为肢体疼痛、麻木，疼痛严重时有的病人会丧失继续生活的勇气。病人可有感觉异常，如有烧灼感、蚁走感、触觉过敏，但真正受到高温、低冷或刺伤等外界刺激时反而不能有正常的感觉，不能立即采取自我保护的措施而容易受伤。还有的病人叙述“脚下没根”，“像在棉花上一样”，容易跌倒。与感觉神经相比，运动神经受累的情况比较少见，主要表现为血管神经性病变，如全身无力、肌肉萎缩、肢体疼痛等，偶有单神经麻痹引起肢体瘫痪者，多数患者经过积极治疗，症状可以消失。糖尿病自主神经病变也非常多见，病人常诉说大汗，特别是头面部和躯干部大汗，四肢汗不多，吃饭或稍事活动就大汗淋漓，有的病人半身出汗。腹胀、大便失常、腹泻便秘交替出现的情况也不少见。病人还可有直立性低血压，他们往往躺着时血压高，一站起来血压就下降，甚至头晕跌倒。另外不少病人排尿障碍，或有尿尿不出来，或小便滴漓不尽。糖尿病人的阳痿、不育也很常见。这些症状都与糖尿病神经病变有关。