严格控制血糖真的那么必要吗？

严格“控糖”导致死亡率升高，课题组提前终止试验 第一项研究(简称ACCORD)由美国国立心肺及血液研究院发起，试验目的之一是，明确对于已有心血管疾病或有较高心血管疾病风险的2型糖尿病患者给予强化血糖治疗，是否比常规方法能减少心血管疾病的发生。分别来自美国和加拿大77家诊所的10251名受试者参与了试验，他们平均年龄62.2岁、平均糖化血红蛋白水平8.1％，强化血糖控制目标为正常糖化血红蛋白水平6.0％。由于强化治疗组的高死亡率，研究在今年2月份终止(平均随访3.5年)。 ACCORD项目数据分析监控委员会经过仔细分析后发现，强化血糖控制组的死亡人数(257例，14／1000人／年)多于常规治疗组(203例，11／1000人／年)，前者的死亡率明显高于后者，相对风险增加22％，二者存在显著差异。 继续这项观察试验，可能会导致更多的患者死去。循证医学中有一个重要的原则，医学伦理重于观察结果，患者并不是简单的被观察对象，不同于一般实验动物，应充分尊重患者，保护其权益不受损害。为了保护患者的权益,ACCORD于2008年2月6日发表声明，提前终止血糖控制部分的试验，将强化血糖控制组转至常规血糖控制组，继续完成其血压和血脂控制研究部分。此时，强化血糖控制治疗组的平均观察时间为3.5年，距离观察结束还有18个月。 “我们在对ACCORD选择终止试验观察所传达出的充分尊重人权以及实事求是的科学态度表达敬意的同时，也应该冷静客观地看到，选择提前终止观察，更多的是源于医学伦理的考虑，并不代表已经对强化血糖控制的整体效果得出明确的结论，更不能推导出强化血糖控制是有害无益的。”天津医科大学总医院代谢病科主任医师冯凭教授告诉本刊记者,ACCORD研究结果的主要临床意义在于，对于病程较长，基础情况较差，年龄较大，有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者来说，接受类似的强化血糖控制治疗，将血糖快速大幅度降低，未必会使他们从中受益，甚至可能存在危险性。 这个危险是大多数人之前从未意识到的。虽然目前仍不能确定究竟是什么原因导致接受强化血糖治疗后患者的死亡率增高，但已足够提示医生在临床治疗中应该给予一定的重视，尽量避免这种危险。 另一种结果：降糖保护肾脏，无助于心脏 刚刚结束的另一项研究(简称ADVANCE)由澳大利亚乔治国际卫生研究中心的医师设计并发起，试验目的之一是，明确在成年2型糖尿病患者中进行强化血糖治疗，是否比常规方法能更好地降低全部并发症包括心血管疾病的风险。11140名受试者来自20个国家214个中心，平均年龄66岁，接受治疗并随访5～6年时间。受试者46％来自欧洲，37％来自亚洲，13％来自澳大利亚和新西兰，4％来自北美；来自中国的受试者人数最多，达到49个中心共3293名，超过总人数的1/4。强化血糖控制目标为糖化血红蛋白水平为6.5％。 ADVANCE研究公布的中期结果显示，强化血糖控制、使糖化血红蛋白水平达到6.5％，降低了10％的主要大血管和主要微血管事件的联合终点，减少了21％的肾病发生，减少了30％的蛋白尿。强化血糖控制和常规治疗组相比，虽然可以有力地保护肾脏，但对于主要大血管事件、心血管死亡和全因死亡均没有显著的差异；可能存在降低心血管病死亡风险的正向作用，但没有统计学意义。 换句话说，虽然没有数据表明强化血糖控制会增加糖尿病患者的死亡率，但也不能证明接受该治疗会降低心血管疾病的风险，减少糖尿病患者的死亡率。中国人民解放军总医院内分泌科主任医师陆菊明教授认为，由于中国患者的大量参与，这一研究比较能够代表中国人群的糖尿病治疗现状。