糖尿病治疗焦点漫话——胰岛素强化治疗的“软着陆”

目前，糖尿病学界最流行的口号是“指南”，最响亮的语言是“达标”，“达标”最有力的措施就是强化治疗。强化治疗已经深入人心，它已经为中国糖尿病治疗的进步起到非常重要的推动作用。但是，作为新生事物，强化治疗带来很多好处的同时，也出现一些迫切需要完善的问题。下述两个病例可能会引起我们的思考。 病例甲:57岁，女性，身高1.67米，体重80公斤，已确诊糖尿病16年。2003年到2007年1月4年间用大剂量胰岛素治疗，用量为60单位、日。空腹血糖为7～8毫摩尔/升，餐后为8～13毫摩尔/升。最近5个月使用胰岛素剂量已经超过60单位，又联合应用格华止、瑞同。最近两个月来频繁出现低血糖，伴有头晕、饥饿等症状。患者自行把睡前中效胰岛素从16单位减为12单位。（评论：逼到需要患者自己减药的程度，需要我们这些做医生的仔细思量）。患者于2007年5月8日再次就诊。医生建议停用全部药物。停药后检测空腹血糖7.9毫摩尔/升。进食8块饼干后，2小时后血糖水平为10.7毫摩尔/升。一直停药，2007年5月到9月10日，复测2小时的血糖为11.1毫摩尔/升、12.2毫摩尔/升。（试问，这样的病例使用胰岛素60单位/日，又联合应用格华止、瑞同是否合理？） 病例乙：男性，40岁。空腹血糖16.65毫摩尔/升，使用达美康80毫克，每天2次，拜唐苹50毫克，每天3次，治疗数月后因血糖控制差，于2002年6月开始用30R胰岛素，剂量20单位、日。血糖水平5.05毫摩尔/升、6.55毫摩尔/升、6.99毫摩尔/升、6.83毫摩尔/升。2003年1月，血糖水平是4.66毫摩尔/升、5.88毫摩尔/升、6.88毫摩尔/升、6.44毫摩尔/升，有饥饿感，偶有高血糖。及至2005年3月，患者使用胰岛素治疗2年零9个月，空腹血糖是3.44毫摩尔/升、3.94毫摩尔/升，餐后血糖是3.89毫摩尔/升、2.78毫摩尔/升，但是有时7.77毫摩尔/升。对于这样的患者，血糖水平时而达标，时而不达标。下一步应当如何治疗？我个人认为初诊糖尿病病人不需要用7个月的胰岛素。虽然没有发生低血糖的症状，但实际上有潜在的低血糖风险。追问病史，患者一天吃6餐，餐后每两三个小时要加餐，伴有频繁的低血糖。随即建议停药。停药2天后空腹血糖是4.46毫摩尔/升，餐后血糖是7.22～7.77毫摩尔/升。可见停药与用药时血糖水平相当（评论：初诊糖尿病人使用胰岛素7个月，血糖水平控制还可以，是不是证明治疗很成功呢？其实认为治疗成功可以，不成功也可以。说不成功是因为患者被迫一天吃6餐，才能保证血糖维持在这个水平。）！ 这两个病例的共同特征是：初诊糖尿病患者，医生用药后发生低血糖，此时停用降血糖药以后，血糖水平控制的反而更好！所以有人说低血糖是糖尿病治疗的拦路虎并不过分。实际上，强化治疗不产生低血糖是不可能的，因为血糖越接近正常，越容易发生低血糖。强化治疗造成低血糖的几率比非强化治疗增加3倍！ 达标与胰岛素治疗 2型糖尿病需不需要胰岛素治疗？ 关于血糖控制的目标，很多权威机构提供了治疗的达标标准：空腹血糖在6毫摩尔/升左右，餐后血糖不能超过8毫摩尔/升，糖化血红蛋白小于6％或者小于6.5％。实际上正常的糖化血红蛋白是4％～6％。糖化血红蛋白6.5％是可以接受的标准。但是如果不产生低血糖，可能血糖还要更低一些才好。我62岁了，现在的餐后糖化血红蛋白是4.9％，所以说年轻人应该比我好得多。4％～6％是很理想的水平。但是这个水平很可能出现低血糖。有40％的人血糖维持在6％～8％水平，也是可以的。但血糖到8％以上是不能容忍的。很可惜，无论在美国、英国还是在中国，糖化血红蛋白未达标的人还有很多，只有20％的糖尿病患者处于非常理想的水平。中国的情况并不好于别的国家，糖化血红蛋白大于7.5％的人群几乎占全部患者一半，小于6.5％的只有四分之一。未能达标有多种原因，其中对胰岛素治疗后果的预见存在误区是很重要的一条。 UKPDS研究显示，为了使血糖达标，6年中开始使用胰岛素的患者占53％，9年以后有80％的人都需要用胰岛素。也就是说，不依靠胰岛素不能使大多数糖尿病例血糖达标！所以达标需要胰岛素治疗是毫无疑问的。

早期胰岛素强化治疗----指南的态度 需不需要早期胰岛素的强化治疗？这一点可能很多人还存在疑问。 早期胰岛素的强化治疗，亚太地区IDF是最积极施行的，甚至提出把胰岛素作为治疗糖尿病的一线药物。对于难以分型的消瘦症状明显的糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程的任何一个时期，包括一开始诊断时，如果出现非饮食控制或增加锻炼所引起的体重下降，强烈推荐早期使用胰岛素治疗。2007年ADA推荐，空腹血糖水平大于13.88毫摩尔/升，就应该无条件使用胰岛素治疗。

早期强化治疗与B细胞功能保护----希望何在？ 为什么现在强调胰岛素治疗？因为糖尿病治疗的目的是预防急性并发症和延缓慢性并发症。此外，就是保护β细胞功能。UKPDS报道，初诊的糖尿病患者50％的B细胞有功能。不幸的是，以后以每年4.5％的速度下滑，大概到12年的时候B细胞就完全丧失分泌胰岛素的功能了。这是一张非常悲观的图画。但实际上并没有这么悲观。动物实验表明，B细胞功能残存50％的时候不会演变为糖尿病，切除大鼠50％的胰腺，也不会演变为糖尿病，切除70％的胰腺还是不会变成糖尿病。切除85％的胰腺时，一部分变成糖尿病。切除90％的胰腺时，大部分都变成糖尿病。人体是不同的，当B细胞功能还有50％的时候，就会得糖尿病。这与现代人的生活方式有关。如果患者能够通过减肥来改变以改变胰岛素的敏感性，50％的B细胞功能足以维持正常的血糖水平，而不需要用服用任何药物。但是很多人无法做到。他们不愿意减肥，但是在他没有减肥之前，我们应该想到一些其他的办法改变B细胞功能每况愈下的情况。甚至让它恢复功能，这样就可以服用很少剂量的药或者不用服药，一段时间内血糖水平就可以恢复正常。