评说糖尿病与心脏：糖尿病多支血管病变血运重建策略

糖尿病患者的冠状动脉病变复杂、合并症较多，PCI间期和术后并发症增多，住院期间死亡率升高。最近的PCI指南强调冠状动脉旁路移植术（CABG）对糖尿病多支血管治疗的远期生存益处，美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南推荐意见认为，糖尿病合并多支血管病变患者接受PCI治疗的证据水平为Ⅱb (B)。应根据临床需求，并在对心肌缺血和总体危险分层进行评估的基础上，对合并糖尿病的不稳定性冠心病患者进行有创治疗，并对所有糖尿病多支血管病变患者进行强化血运重建术后管理。糖尿病冠心病患者的5年死亡率加倍既往大规模随机、对照PCI治疗临床试验中的受试者，约25％~30％为糖尿病患者。糖尿病合并冠心病患者常存在冠状动脉左主干、多支血管和弥漫性小血管长病变，且侧支循环较差。当发生不稳定心绞痛时，其斑块破裂和冠状动脉血栓形成发生率显著增高。与非糖尿病患者相比，糖尿病冠心病患者的5年死亡率升高2倍多，心肌梗死风险亦增大。美国心脏学院-国家心血管注册登记的10万余例PCI资料显示，糖尿病患者的冠状动脉病变复杂、合并症较多，PCI期间和术后并发症增多，住院期间死亡率升高。糖尿病冠心病患者的血运重建策略，孰优孰劣？目前，糖尿病患者的最佳冠状动脉血运重建策略尚无定论，应遵循个体化（冠状动脉病变及血管条件）和整体化（患者临床情况）原则。支架疗效比较药物洗脱支架（DES）显著提高了PCI总体疗效，但对糖尿病患者的有益作用尚待进一步证实。最近，一项对SIRIUS（随机设计）和TAXUS系列研究中，糖尿病患者接受PCI治疗效果的荟萃分析显示，在对单处、非复杂病变进行PCI治疗时，DES较裸金属支架(BMS)安全有效，可显著降低4年的靶病变再次血运重建（TLR）率，但死亡、心肌梗死和支架血栓发生率相似。同时，西罗莫司洗脱支架（SES）和紫杉醇洗脱支架（PES）的再狭窄发生率低于磷酸胆碱洗脱支架Zotarolimus。SES在降低糖尿病患者9个月血管造影再狭窄和主要心脏不良事件发生率方面，疗效优于PES。目前，对糖尿病患者应用DES进行PCI仍为超适应证应用。国外一项研究对1648例糖尿病患者自身（de novo）冠脉病变支架治疗2年后的疗效观察发现，DES组主要心血管事件明显少于BMS组，两组血管造影支架血栓形成发生率无显著差异。Cox回归分析显示，左室射血分数<35％、查尔斯（Charlson）合并症指数、胰岛素依赖性糖尿病和支架总长度是2年主要心血管事件的预测因素。CABG与支架疗效比较至今已有多项临床研究证实，在对糖尿病合并多支血管病变患者进行血运重建治疗时，CABG的远期疗效明显优于单纯球囊扩张术和BMS。但关于CABG与DES的比较研究较少。动脉血运重建治疗Ⅱ研究（ARTSⅡ）显示，ARTSⅡ组30天主要心脏不良事件（MACE）发生率显著低于ARTSⅠ研究中的BMS组。随访3年后发现，糖尿病患者接受DES治疗后1年无MACE生存率与ARTSⅠ研究中CABG治疗者相似。然而，最近SYNTAX研究（前瞻性、开放、平行设计）结果显示，CABG对糖尿病多支血管病变患者的疗效明显优于DES。CARD研究（随机设计）也得出相似结果，认为对于糖尿病合并多支血管病变或单支复杂病变的患者，CABG减少再次血运重建的作用优于DES。最近，北京阜外心血管病医院在《循环》（Ciculation）杂志上发表的一项单中心大样本注册研究显示，3年随访期间，在降低糖尿病多支血管病变患者死亡率和再次血运重建率方面，CABG明显优于DES。尤其是CABG降低死亡率的优点令人颇感兴趣，是否与近年来外科手术策略和技术提高有关，尚待进一步研究。同样，FREEDOM研究（多中心设计）纳入2400例糖尿病合并多支血管病变患者，比较DES+阿昔单抗治疗与CABG的疗效，主要终点为3年期间的全因死亡率、非致死性心肌梗死或卒中联合终点发生率，次要终点为术后30天和1年的MACE发生率、随机后1、2、3年时的生存率以及医疗费用和价效分析。该研究临床意义重大，期待其早日完成。