《2型糖尿病临床实践指南》要点摘要

今年2月，有效控制糖尿病全球合作组织(GPEDM)发布了《2型糖尿病临床实践指南》(下文简称新指南)。 该指南全文发表于《国际临床实践杂志》[Int J Clin Pract 2010，64(3)：295]。

与既往美国糖尿病学会(ADA)指南、国际糖尿病联盟(IDF)指南以及欧洲糖尿病研究学会(EASD)指南相比，新指南更注重治疗策略的实用性和个体化原则，针对5类基线特征不同的患者分别作出了诊疗建议。

指南要点如下：

新诊断2型糖尿病且无并发症患者在不引起低血糖或体重明显增加的前提下，临床医生应严格控制患者糖化血红蛋白(HbA1c)水平,使其达到或接近正常值(6.5%~7.0%)。在治疗过程中，每3个月监测1次患者的HbA1c水平。若患者在3个月内HbA1c未能达标，则考虑开始联合药物治疗。

临床医生应向患者充分强调HbA1c达标的重要性，即便是对于血糖轻中度升高(HbA1c<7.5%)的患者。

对于HbA1c>9.0%的患者，临床医生须考虑采用联合药物治疗或胰岛素治疗。

对于血糖轻中度升高者(HbA1c<7.5%)，临床医生应考虑选用不增加低血糖风险，以及对糖尿病潜在病理生理机制(包括β细胞功能障碍和胰岛素抵抗)有治疗作用的药物。

对于超重或肥胖患者，临床医生还须反复强调饮食及运动疗法的重要性。该组患者发生心血管疾病(CVD)风险增加，故应特别注意控制各种CVD危险因素。

对于体型较瘦患者，因其存在β细胞功能障碍的可能性较大，故临床医生还应特别强调早期治疗(包括早期启动联合药物治疗)的重要性，并且优先考虑应用具有β细胞保护作用的药物。

与超重或肥胖患者相比，体型较瘦的患者发生CVD的风险较低，但仍须接受教育，努力保持健康生活方式及避免体重增加，从而降低与肥胖相关的CVD风险。

此外，临床医生须警惕成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)。在所有2型糖尿病中，该病约占10%且多见于体型较瘦者。疑似为LADA的患者应接受胰岛自身抗体(如谷氨酸脱羧酶抗体)检测。

新诊断的儿童糖尿病患者临床医生应首先关注接受长期治疗患儿的安全性;在不增加低血糖风险的前提下，努力将HbA1c控制在正常范围内(因其可能带病生存数十年);建立以患儿父母及家庭为中心的多模式糖尿病护理团队(还包括监护人和其他主要家庭成员);加强对上述团队的宣教，倡导健康生活方式，指导患儿家庭成员(如兄弟姐妹)科学预防糖尿病。

既往血糖控制不佳但无并发症患者 临床医生应控制患者HbA1c水平，使其接近正常值。但与新诊断的糖尿病患者相比，该组患者的血糖控制目标值应较宽泛。

临床医生还应该重新评估导致患者血糖控制不佳的潜在原因，如降糖策略过于保守(如未及时启动联合药物治疗)、治疗依从性差和药物选择不合理(如未针对疾病的潜在病理生理机制选择相应药物)，并实施有组织的健康教育项目，动员患者本人积极参与疾病的管理。

既往血糖控制不佳且伴有CVD的患者对于该组患者的治疗原则与血糖控制不佳但无并发症者相同。但临床医生应特别注意避免该组患者发生低血糖，加强对各种CVD危险因素的综合干预;制定较宽松的HbA1c目标值，减慢HbA1c水平降低速度;结合患者具体情况慎重选择治疗药物，并且注意药物禁忌证和药物间相互作用。

低血糖风险增加的患者 临床医生帮助患者及时察觉且合理应对低血糖症状，加强对低血糖高危患者(如生活方式或饮食习惯不规律的老年人)的咨询，督导其遵医嘱接受治疗，强调定期自我监测血糖的重要性。

总结

良好的血糖控制对于改善2型糖尿病患者的预后具有重要意义。现有证据显示，对于基线特征不同的患者，临床医生应采取高度个体化的血糖管理策略。

对于新近诊断无并发症的患者，临床医生应严格控制其血糖水平。对于糖尿病病史较长且具有CVD和严重低血糖病史者，临床医生应制定较宽泛的血糖控制目标值，减慢血糖降低速度。

与其他相关指南相比，新指南更强调糖尿病患者个体化管理，为临床特征不同者制定了相应的血糖管理策略，因而具有更好的实用价值。