检测胰岛素抗体阳性，是否可以诊断为1型糖尿病

临床上，我们经常会有这样的疑问：很多基层医院无法测定胰岛素抗体，那是不是就不能下1型糖尿病的诊断呢?我们该如何看待抗体阳性呢?

如果一个糖尿病患者，检测出胰岛素抗体阳性，是否就可以诊断为1型糖尿病(T1DM)呢?

要想解答这个问题，首先我们得明确胰岛自身的抗体有哪些?各有什么意义?

目前我国能检测的胰岛素抗体主要有三种，谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)、胰岛细胞抗体(ICA)、抗胰岛素抗体(IAA)。

胰岛自身抗体

1、谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)

GADAb检测阳性对T1DM的诊断，尤其是对成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)早期识别有重要价值。在T1DM，GADAb可于发病前10年测出，且在此期间呈高滴度持续存在;在诊断后的10-20年仍可检测出抗体，仅滴度有所下降。新发T1DM患者中，GADAb的阳性率为74%，病程长者为67%。此外，GADAb阳性亦可见于T2DM、糖尿病亲属、妊娠糖尿病等。有报道指出，T2DM患者中GADAb的阳性率约10%，且在发生磺脲类降糖药继发性失效的T2DM患者中有更高的阳性率(25%)。

2、胰岛细胞抗体(ICA)

ICA能早于T1DM发病前8年被检测出来，可作为早期预报指标。在新发T1DM中，ICA阳性率均为70%左右，后随病程延长而降低，5年后降至20%，10-20年后降至5%-10%，可能与抗原刺激减少有关。在T2DM中，ICA阳性率较GADAb低，约7%。在正常人群中仅有%%的阳性率，在T1DM的一级亲属中阳性率为2%-5%。与GADAb相比，T1DM中阳性ICA阳性出现较早，但持续时间短;灵敏度低，但特异性高。ICA阳性提示以后可产生严重的β细胞损害，ICA是T1DM的免疫标志物。

3、抗胰岛素抗体(IAA)

IAA有两种，一种与糖尿病的发病有关，在糖尿病发病之前就存在，为抗胰岛素自身抗体;另一种是糖尿病发病之后，使用了外源胰岛素造成的。IAA首先发现于胰岛素自身免疫综合症患者，目前新发现的T1DM患者阳性率为40%-50%，经胰岛素治疗的患者其阳性率更高。但IAA不是糖尿病的特异性抗体，它在胰岛素自身免疫综合征和甲状腺疾病中也可出现，甚至33%正常人群也为阳性。因此，单纯的IAA阳性不能作为T1DM的标志，仅表明有进展为糖尿病的自身免疫倾向。

胰岛自身抗体阳性并不是T1DM专属的，也就是说不能单凭胰岛素抗体阳性就诊断为T1DM。

10%的T2DM患者会出现GADAb阳性，约7%会出现ICA阳性。如果我们仅凭抗体阳性就把这类T2DM患者误珍为T1DM，那对患者的治疗及并发症的防治是非常不利的。因此我们要结合患者的病史、治疗效果及相关检查等综合判断，切不可以偏概全，这是临床工作中的“大忌”。

典型的T1DM和T2DM还是很容易区分的。可是我们经常会遇到糖尿病分型不明确的患者，如LADA与T2DM，青少年T2DM与T1DM等等，该如何区分呢?

碰到这种情况，要清楚的知道如何诊断1型与2型?1型中的特殊类型LADA有何特点?

可是这些鉴别点过于简单，不太适用于临床，因为我们经常会遇到老年患者初发糖尿病，不符合2型的表现，最后诊断为1型的。如60岁的男性患者，从出现口干、多饮、多尿到因酮症住院20天，空腹C肽，该患者不太符合2型，比较倾向1型，能否确诊为LADA呢?

临床上经常会遇到跟常规鉴别点不符合的病例，但是只要我们稍加留心，对这些病例加以对比总结，就会挖掘出很多宝贵的经验。

1年龄绝不是区别标准

虽然T1DM多见于青少年起病，但我们要谨记：T1DM的发病年龄是不受限制的，可发生于40多岁，甚至70-80岁的都有可能。

2肥胖不能排除1型

虽然肥胖患者多见于T2DM，但1/4的T1DM患者在发病前不瘦，甚至有肥胖史，但是起病后多消瘦，尤其是LADA。

3基层做不了胰岛素抗体相关检测怎么办?

很多基层医院无法检测胰岛素抗体，因此许多医生会说无法将糖尿病分型。那么应该明确一个概念，1型和2型的诊断标准是什么?

1型糖尿病胰岛β细胞被破坏以后的高血糖，是内生胰岛功能的绝对缺乏;而2型糖尿病是因内生胰岛功能的相对缺乏引起。如果基层做不了相关检测，我们可以从以下三个方面评估内生胰岛功能：

1.无诱因出现酮症酸中毒：如果患者不是因为感染、急症等原因，而是无诱因自发酮症，100%提示该患者的胰岛功能极差，再根据患者的病史，我们可以判断该患者是1型糖尿病。

2.空腹血糖：如果患者初发时空腹血糖>15mmol/L，尤其是不胖的患者，也提示其内生胰岛功能极差，需要胰岛素治疗，高度提示1型。

肽水平：空腹C肽的正常范围是：，如果低于则说明内生胰岛功能绝对缺乏，也提示1型。现在大部分基层医院都可以查C肽水平，而且它不受外源胰岛素的影响。

注意：很多医院检测的C肽值单位是ng/ml，需要换算成nmol/L。换算公式是：(X)ng/ml÷3。

4临床表现“酷似”2型糖尿病时，不要忘记LADA

如果在临床上遇到这样的患者：糖尿病起病较晚(30岁以上)，最初可不依赖胰岛素治疗，可伴胰岛素抵抗，抗体检测阴性。我们或许会诊断为2型，但不要忘了LADA的可能。

LADA称隐匿型或缓慢进展型或晚发型1型糖尿病，临床上很容易和T2DM混淆。LADA的内生胰岛功能晚期才被完全破化，故早期可“酷似”于T2DM，如起病隐匿，进展缓慢，发病半年内可不依赖于胰岛素治疗，但其β细胞破坏速度要快于T2DM，最终需要胰岛素替代治疗。

LADA与T2DM的主要鉴别点：

1.年龄：LADA起病年龄15岁，平均25岁;而T2DM通常起病较晚，多数起病于中老年。

：GADAb(+)对LADA的诊断特异性较高，GADAb(+)支持诊断，但GADAb(-)不能排除诊断。

3.自发酮症：LADA从出现糖尿病症状到自发酮症(无诱因发生酮症酸中毒)，至少半年以上，通常是3-5年;而T2DM患者至上需要10年以上。经典1型发生于半年以内。自发酮症时间从侧面反映内生胰岛功能破坏速度。因此，这是鉴别分型最重要的一条。

患者多数不胖，但约1/4人群超重，因此肥胖史不能排除LADA。

患者无论男女，也无论病程，若出现高滴度的GADAb和ICA阳性反应，均应诊断为LADA。

1型糖尿病中，不要忽略暴发1型

暴发性1型糖尿病是1型糖尿病的特殊类型，因此我们首先得明确该患者是T1DM，起病时查空腹C肽水平，如上所述。

暴发性1型糖尿病的诊断特点：

1.起病速度、时间快：患者初发糖尿病症状至发生自发酮症1周左右(6-7天)，也有报告称10天以上，但很少会超过2周。

那么如何确定时间为1周呢?即点血糖与Hb1Ac出现分离：点血糖很高，但Hb1Ac<%，提示短期内的高血糖还不足以撼动糖化水平。

2.凶险：虽然暴发性1型糖尿病的发病机制尚不明确，但普遍认为暴发1型攻击β细胞，造成β细胞绝对缺乏，故酸中毒过程很凶险，可能是病毒直接攻击胰腺而不经过免疫介导;因此胰腺外分泌作用也受损。临床上许多暴发1型患者常合并胰腺外分泌受损的病变，如急性胰腺炎的表现(发烧，血尿淀粉酶升高等)。

3.几乎无免疫介导作用，一般2周内，甚至1个月以上。

4.预后差：胰岛β细胞受损严重，预后往往比经典1型差很多。

胰岛自身抗体阳性绝不是诊断1型糖尿病的必备条件。我们应该跳出固定思维，善于总结和发现一些共性特点，可以将看似分型不明确的糖尿病患者放入正确的队伍当中。