辨证与病案(5)

　　3.文字要通顺，字迹要端正，不得涂改、挖补、剪贴，一律要用钢笔书写。

　　4.要体现中医理法方药的一致性，中医术语的表述一定要规范，要符合辨证论治的精神。

　　5.病案结束时，医生一定要签全名，以示负责。

　　◆ 病案格式

　　住院病案

　　住院号：

　　姓名 性别

　　年龄 婚否

　　民族 籍贯

　　职业 工作单位

　　家庭住址 入院日期

　　病史陈述者 病史采集时间

　　发病节气 家属姓名


　　1.问诊

　　（1）主诉：用简炼的文字，记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状，及其部位、性质、特点、时间等。

　　（2）现病史：详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现，伴有的其他症状，治疗经过及实验室检查结果等。

　　（3）既往史：记录以往患病情况。

　　（4）个人史：个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。

　　（5）家属史：家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。

　　2.望诊 记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。

　　3.闻诊 记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。

　　4.切诊 记录脉象、皮肤的温度、压痛，触摸到的肿块，水肿压痕等。