非酮性高渗性糖尿病昏迷如何治疗(2)

　　（1）、生理盐水

　　0.9%生理盐水的渗透压为308mmol/L，能迅速有效地补充血容量，纠正休克，改善肾功能并降低血糖。但在HNDC治疗中大量使用生理盐水可使患者血钠和血氯升高，应予以注意。生理盐水可用于治疗开始，化验结果尚未回报时。①在患者血压低，血钠≤150mmol/L时，不论血浆渗透压高低，都可使用生理盐水；②如患者血压低，即使血钠稍高于150mmol/L仍可用生理盐水，同时辅以胃肠道补水，并每小时监测血钠的变化；③在治疗过程中如先使用半渗溶液，当血浆渗透压降至330mmol/L以后，也应改用生理盐水。

　　（2）、半渗溶液

　　包括0.45%盐水和2.5%葡萄糖液，其渗透压分别为154和139mmol/L，能迅速有效地降低血浆渗透压并纠正细胞内脱水，在无明显低血压而血钠>150mmol/L，应使用半渗溶液。有人认为，大量的低渗溶液可使血浆渗透压过度降低，又不能有效地维持血容量，还有引起溶血、脑水肿和延迟休克纠正的危险，所以多数人主张应慎用半渗溶液。但也有不少人认为，生理盐水不能提供游离水，5%葡萄糖液可能加重高血糖，而半渗溶液应用的危险性并不象估计的那样大，不用过分顾虑其不良反应，只要无明显的血压低，在密切观察下适量使用半渗液，对病情的改善更有益处。

　　（3）、全血、血浆和右旋糖酐

　　HNDC病人有严重低血压（SBP低于80mmHg，即10.7kPa）、时或休克患者，可使用：①全血、血浆或含10%右旋糖酐的生理盐水500～1000ml予以纠正。如同时有血钠>150mmol/L，可联合使用全血（或血浆）与半渗溶液。有人甚至主张将全血（或血浆）与5%葡萄糖液联合使用。也有人认为全血的使用可能使血栓栓塞发生的可能性增加，应予以注意。②右旋糖酐有引起心衰、肺水肿和肾衰竭的可能性，在有心脏病、肾功能减退及严重脱水的患者应慎用。此外，右旋糖酐可能影响血型鉴定和交叉配血，如有输血的可能，应先进行上述检查，再使用右旋糖酐。

　　（4）、5%葡萄糖液及5%葡萄糖盐水

　　5%葡萄糖液（渗透压278mmol/L）虽为等渗，但其浓度约为血糖的50倍，5%葡萄糖盐水（渗透压586mmol/L）的渗透压则约为血渗透压正常值的2倍。因此，治疗早期二者均不应使用，以免加剧高血糖、高血钠及高渗状态。但如患者血钠甚高，血糖又不太高，可在用足胰岛素的前提下，使用5%葡萄糖液。在HNDC治疗过程中，当血糖下降至14mmol/L（250mg/dl）左右时，则应改用5%葡萄糖液，如果同时血浆渗透压过低，亦可用5%葡萄糖盐水。

　　归纳之，输液种类的选择大致可按：①凡血压正常或偏低、血Na+<150mmol/L者，首先用等渗液（0.9%NaCl）。血Na+>155mmol/L者可首先选用低渗液（0、45%NaCl）。②若病人收缩血压<80mmHg者除补等渗溶液外应间断输血浆或全血。

　　6、补液速度 ：

　　原则是先快后慢，第1小时输入500～1000ml，或头4h输入应补总液量的1/3，头8h补总液量的1/2（含头4h输入量）加上当天尿量，余量在24小时内补足。

　　7、补液方法：

　　（1）、多数主张根据患者实际情况而略有差异。一般情况下，在治疗的前2h输生理盐水2L;以后的6h内，根据病人的血压、血钠及血浆渗透压情况，每2h输液1L;治疗的8～24h内，则可每2h输液0.5L，直至体液补足。至于治疗2h后补液的种类，则根据病人的情况而定。血浆渗透压仍高者可使用半渗溶液，血浆渗透压降至330mmol/L或血压仍低者使用生理盐水，血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液，血糖及血浆渗透压均低者可使用5%葡萄糖盐水等等。

　　为了及时纠正低血容量休克，补液总量的1/3应于入院后4h内输入，其余2/3应在入院后24h内补足。由于输液量很大，常需要开辟一条以上的静脉通路，并尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补液。

　　（2）、胃肠道补液：HNDC时，尤其是老年患者，尽量经胃肠道补充，此法有效而且比较简单和安全，可减少静脉补液的量而减轻大量静脉输液引起的不良反应。能经口服最好；不能口服者（昏迷），可不失时机的下胃管补充。给予温开水即可，速度可达1～2L/h，尿量>30ml/h后，可每500ml加10%氯化钾10～20ml。同时配合采用0、9%氯化钠溶液静脉点滴，前4h可给予总量的1/3，速度以每小时250～500ml为宜（考虑到心功能状态和老年人），以后可2～3h 500ml，直至血糖降至13.9mmol/L后，改输5%葡萄糖或糖水（同上）。