非酮性高渗性糖尿病昏迷如何治疗(3)

　　（3）、若经输液4～6h仍无尿者可予呋塞米40mg静脉注射。

　　（4）、老年人和心功能不良者，为了防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度，并进行肺部听诊，必要时测量中心静脉压和血细胞比容，以指导补液。

　　8、胰岛素治疗：

　　（1）、灵活酌情使用胰岛素：HNDC患者在治疗过程中，对胰岛素较糖尿病酮症酸中毒时敏感，所需胰岛素的剂量也比酮症酸中毒小。有人主张在输液的前2L中，甚至在整个治疗过程中不给胰岛素，单用补液治疗HNDC。一般倾向于一开始即给予胰岛素治疗，但剂量宜小，并密切观测血糖及尿糖的变化，灵活使用胰岛素。

　　（2）、小剂量胰岛素治疗：对HNDC患者，目前，仍主张一开始就给予小剂量胰岛素治疗。

　　①肌内注射法：首次肌内注射人胰岛素（RI）20U，以后每小时肌内注射4～6U，直至血糖下降至14mmol/L（250mg/dl）以下。患者如有血压低，肌内注射胰岛素吸收不好，则不宜使用肌注法，而应采用静脉法。

　　②静脉滴注法：是临床最常采用的方法，使用灵活、方便，血糖下降平稳，不良反应少，已于糖尿病酮症酸中毒一节详述。在HNDC病人有人主张给首次冲击量，即先以RI（人胰岛素）、10～16U/次，静脉注射，以后按每小时0、1U/kg体重持续静滴。一旦血糖降至14～17mmol/L（250～300mg/dl）时，胰岛素剂量可降到每小时0.05U/kg体重。一般常用胰岛素剂量为4～6U/h静脉滴注，血糖下降速度以每小时3.3～5.6mmol/L（60～100mg/dl）为宜。在已补足液量的前提下，如治疗的前4小时内，每小时血糖下降不足2mmol/L（36mg/dl），或反而升高，说明胰岛素剂量不够，应将胰岛素量增加50%～100%。因此，一般要求在治疗的前12h内，最好每2h测血糖1次。应警惕血糖水平下降过快不利于低血容量的纠正，而且会增加发生低血糖的危险性。当血糖降至14～17mmol/L时，应改用5%（或10%）的葡萄糖液，同时将胰岛素用量改为2～3U/h静脉滴注，或3～4U/h肌内注射。经过一段时间的稳定后，可进一步改为每天数次肌内或皮下注射胰岛素，最后逐步恢复到HNDC发病前的治疗。在HNDC患者，只要充分补液，停用胰岛素后高渗状态很少反复。

　　9、纠正电解质失衡 ：

　　HNDC时，患者的电解质失衡，主要是失钠和失钾，同时也有不同程度钙、镁、磷的丢失。

　　（1）、补钠：一般在补液（补充生理盐水）同时，血钠失衡多可得到纠正。

　　①补钾制剂：临床常用氯化钾溶液，有人认为它可能加重HNDC时已存在的高氯血症，故有人主张用醋酸钾，血磷不高时可用磷酸钾。尽量同时口服枸橼酸钾溶液，安全方便，又可减少静脉补钾量及其不良反应。

　　（2）、补钾：是纠正HNDC电解质失衡的主要任务。

　　①、补钾时机：选择恰当时机十分重要。最初有高血钾者，应在补液及胰岛素治疗开始后2～4h再补钾；治疗初血钾正常或降低者，则应在治疗开始时即补钾。根据尿量补钾。尿量过少时静脉补钾有导致危险的高血钾可能，只有当尿量多于50ml/h，至少多于30ml/h时，方可静脉补钾。

　　②、补钾量：临床常用10%氯化钾30ml（KCl3g）加入1000ml液体中，于4～6h内输入，24h可补给KCl 4～6g。另有人提出当血钾>5mmol/L，4～5mmol/L，3～4mmol/L及<3mmol/L时，每小时补钾量分别为0，10，20及30mmol，36h内可望补钾300mmol。