怎样治疗糖尿病坏疽(3)

　　（1） 、基础治疗阶段

　　①、多数患者需要胰岛素治疗，控制糖尿病。改善肢端供血，同时优先控制感染出现的毒血症，选用有效广谱抗生素静脉点滴，使体温，白细胞降低到正常范围。并给予支持疗法，在不影响心肾功能前提下，加大静脉液体输入量，促进毒素排出，控制毒血症。

　　②、对局部脓肿及早切开排脓，减轻其内压，对口小腔大的坏疽，应扩大切口，对多囊脓肿应多个切口，保持引流通畅，使脓性分泌物顺利排出，但不宜过分挤压或冲洗，并禁止患足负重。

　　③、对老年糖尿病肢端坏疽患者或严重的动脉硬化使肢端供血不足及其他心脑肾并发症较多者，在未控制之前虽然坏疽已被切开引流，但仍避免大面积彻底扩创，而多采取蚕食的方法，逐渐清除坏死组织。对干性坏疽应等待与健康组织分界清楚再做处理。

　　（2）、去腐阶段

　　①、去腐时机的掌握很重要，当患者经过基础治疗，全身情况好转，血糖及感染得到基本控制，循环与微循环得到改善，各种相关并发症基本控制，局部炎症减轻，可进入去腐阶段。

　　②、加大清创范围和力度，逐渐清除坏死组织。但尽量保护有生命能力的肌腱和韧带组织。

　　③、对局灶性或少数足趾干性坏疽，并与健康组织分界清楚后，手术清除。

　　（3）、生肌阶段

　　生肌和去腐阶段时机的掌握，是相对而言，不可能绝对分开，一般在去腐阶段后期，坏死组织逐渐清除，分泌物明显减少，创面比较清洁红润，应该侧重生肌药物的应用研究。但局部仍需要抗生素来预防感染，特别应该保护新生肉芽组织。

　　4、四级糖尿病肢端坏疽的处理

　　该级属于重度坏疽，由于严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎及骨关节病变或已形成假关节。部分指趾或部分手足发生湿性或干性重度坏疽。由于局部感染严重足骨浸泡在脓腔之中，直接加带加重了骨骼感染或骨髓炎，骨质破坏。使肌腱，韧带失去附着点，骨关节失去周围组织肌腱韧带固定和张力平衡。很容易发生病理性骨折而形成假关节。另外，该级临床上也常遇到下肢及足背，足底较大动脉突然阻塞，造成部分足趾或足的部分供血停止，而导致缺血性干性坏死，。其处理原则：

　　（1）、基础治疗阶段

　　①、该级坏疽严重，应选用有效抗生素静脉点滴，加大抗感染力度，多数患者需要胰岛素控制糖尿病。积极改善肢端供血，加大活血化瘀，改善循环与微循环药物，每疗程15天，直到循环得到改善。必要时可作介入放射大血管再疏通。

　　②、积极控制心肾脑及其他急慢性并发症。加强支持疗法，注意心与电解质平衡，纠正贫血及低蛋白血症，增强患者机体抵抗力。

　　③、坏疽局部处理，对湿性坏疽，在基础治疗的同时逐渐清除坏死组织，保持引流畅通，每天换药1—2次。应特别警惕厌氧菌感染，虽然气性坏疽罕见，一旦发生可危及生命，应尽早处理。但对干性坏疽或骨质破坏者不宜过早急于处理。最好在条件成熟，有待去腐阶段清除，否则可能加重溃烂坏疽的发展。

　　（2）、去腐阶段

　　①、去腐生肌时机的掌握，基本上与三级坏疽处理时机相同。由于糖尿病肢端坏疽的特殊性，过早与过晚清创去腐，均对治疗坏疽有很大影响。过早彻底清创不利于控制坏疽发展，其原因是患者血糖和感染尚未得到控制，肢端缺血尚未改善，各种并发症尚未基本控制，而急于彻底清创，往往事与愿违，清创面积赵大溃烂越深。而且急于截肢趾不易一次成功。但过晚清创去腐，又不利于新生肉芽组织生长，影响坏疽创面愈合时间，因此，必须掌握清创去腐时机，进行分期处理。

　　②、对四级湿性坏疽患者，多在血糖控制接近正常，局部感染减轻，相关并发症得到相应控制，全身情况基本好转时。常采用蚕食的方法，逐渐清除坏死组织，加大引流深度，避免引流过浅，过紧卷曲堵塞窦道，应确保引流畅通。引流条内可放置足量外用抗生素，直接抑制细菌繁殖生长。对疑有厌氧菌感染或窦道较深，脓性分泌物较多的患者，局部可敞开创面，高压氧舱或红外线照射。对大面积坏疽或已形成假关节者，应给予管型石膏固定，开窗换药。