授课：全面掌握高血压用药

乐雅养生网导读：我国高血压形势日益严峻，全国约有2亿高血压患者，高血压患病率达18.8%。然而我国高血压的控制率仅有6.1%，大部分患者的血压未得到控制，高血压早已成为我国严重的公共卫生问题之一。……

我国高血压形势日益严峻，全国约有2亿高血压患者，高血压患病率达18.8%。然而我国高血压的控制率仅有6.1%，大部分患者的血压未得到控制，高血压早已成为我国严重的公共卫生问题之一。

血压24小时内也有所不同，降压药“1天3次”服用不尽合理

研究发现，人体在生物钟的作用下，血压24小时内也有所不同。通常在清晨觉醒后血压持续上升，上午8至10点达最高峰，随后逐渐下降，下午3至6点稍有波动。人在入睡后，机体大部分处于休息状态，新陈代谢减慢，血压也相应下降。午夜至觉醒前血压最低，血流缓慢，脑组织供血不足，血液中的某些凝血物质，如血小板、纤维蛋白原等，也极易黏附在血管内膜上，聚集成凝块，特别是老年人有动脉粥样硬化时，血管内膜粗糙，则更易形成栓子，阻塞脑血管发生脑梗塞，所以脑梗塞发病以清晨为多。由此不难看出，传统的1日3次服用降压药不尽合理，而晚间尤其在睡前服用降压药更危险。

日本学者指出，老年人高血压需白天用药。我国也做过临床观察，将心得安（普奈洛尔）的全日剂量，以每日3次给药和清晨1次给药进行疗效观察，结果两种方法降压效果一致，这说明每日清晨投药1次的方法，也能获得良好的治疗效果，而不良反应如头晕、多梦、疲乏等较少见。另有人给高血压患者服用尼群地平，一组按传统方法1日3次，1次1片(10毫克)，结果昼夜24小时各时刻的血压均有降低，但其24小时周期节律性在时相上仍与未服药时基本一致。另一组采取试验方法，即清晨觉醒后服1次，给药2片(20毫克)，发现血压昼夜24小时周期性有所改变。清晨觉醒后血压较平稳，白昼上升趋势得以控制，而夜间下降亦不明显。这样既可有效地控制血压，减少脑出血等严重并发症，又避免了夜间睡眠时血压明显下降，从理论上推理可达到降低脑梗塞清晨发病高峰时的发生概率的目的。

由此可见，高血压病患者清晨1次服药，优于传统的1日3次服药，而且还可减轻多次服药的负担，避免漏服，便于长期坚持。

目前大部分专家主张服用降压药的时间最好在上午8点1次、下午2点1次。睡前不宜服用降压药，即使是重度高血压患者，睡前也只能服用白天剂量的1／3。这样可以保持24小时血压平稳，防止心、脑血管严重并发症的发生。

高血压病患者用药时间还应参照降压药物作用的有效血药浓度时间和血压波动规律。一般认为每天只需服用1次的长效降压药（例如苯磺酸氨氯地平、复方利血平氨苯蝶啶片）适合早上6至7点服用，每天需服2次的中效降压药（例如硝苯地平缓释片、酒石酸美托洛尔）适合早上6至7点和下午16至17点服用，这样药物就可在两个血压高峰期有效地发挥疗效。

每个人都有自己的血压生物钟调节规律，睡前不服降压药不是绝对的

医生或医学教科书上一般都提倡“睡前莫服降压药”。这个观点适用于一般高血压患者，特别是服用短效降压药的患者。对于服用长效降压药物的高血压患者或某些特殊的高血压患者，“睡前莫服降压药”则不是绝对的。

长效降压药是老年高血压病人比较适宜的降压药物，每日1次，目前应用很广泛。一般主张长效降压药在早晨7点左右服用，能较好控制白天的血压升高和防止夜间容易发生的体位性低血压。然而，也有许多临床心血管病专家认为，将长效降压药放在睡前服亦未必不可。特别是呈现凌晨血压升高为特点的高血压病患者，睡前服用将能更好控制血压波动。长效降压药的作用时间长，但起效的时间亦比较缓慢。在晚上9点左右服药，午夜后达到血药高峰，直至凌晨4至6点仍然具有显著的降压效应。由此可使晨起性高血压得到有效控制。

对于脑血管病患者的降压治疗，专家推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂和噻嗪类利尿剂降压。这类患者血压自身调节潜力明显降低，甚至日夜血压波动曲线消失。颅内血流主要靠动脉血压水平调节，即颅内灌注压随着动脉血压波动，因此，早晨或晚上服药均关系不大。依那普利国外研究结果提示，晚上服用咳嗽发生率显著降低。但利尿类降压药物如吲达帕胺、双氢氯噻嗪等早上服药为好，这样可使晚上少上厕所。

每个人的血压都有自己的血压生物钟调节规律，并非是千篇一律都是“昼高夜低”，最好是能在医生的帮助下进行24小时动态血压监测，找出自己的血压变化规律，把降压药物服在最高血压来临前2小时左右。一旦确定自己为晨起高血压，将降压药物放到凌晨醒后服用更为科学；对于少数夜间血压高的患者，可以采用长效降压药物在睡前服用。

有些降压药物剂型要求必须晚上临睡给药，例如国外开发的维拉帕米脉冲释放制剂，临睡服用，次日凌晨4点左右脉冲释放，药物出现在血压升高的危险时刻，体现了时辰治疗学的要求和高技术定时释放的技术优势。对于络活喜等，已有大宗研究，表明治疗作用跟服药时间段无关，只要每日定时服药即可。

高血压病人冬夏季节血压高低有差别，服药剂量应调整

不少高血压病人服用降压药物品种和剂量一年四季不变，夏天怎么吃，冬天还怎么吃。其实，高血压病人在冬夏季节血压高低是有差别的，使用降压药的剂量也应有所变化。

国内外研究表明，排除特殊因素的干扰，在自然状态下，高血压病人的血压，冬季偏高，夏季偏低。因人体总的血容量不变，夏季气温高，血管处于扩张状态，血流阻力小、压力小，血压自然降低，加之夏天出汗多，血液中的水分减少后也有助于血压下降。一位高血压患者反映，一到夏天就经常出现头晕的情况，原来他夏天仍服用冬天的剂量，结果使血压降得过低，于是就出现了诸如头晕、脑供血不足、浑身无力甚至出现脑梗塞或是心绞痛发作。另有不少患者，冬季时血压容易波动，原因是他们仍服用夏季的剂量，致使血压没有被有效地降下来，因此出现高血压症状。

一般来说，高血压患者冬季的血压要比夏季高，因此，冬天服用降压药物相应也要增加一些。国外一些专家指出，控制血压是防止高血压冬季脑溢血高发的重要措施，强调要将血压控制在正常范围，即将收缩压、舒张压分别控制在140和90毫米汞柱以下。但是，在服降压药时，要避免操之过急，一次降低不宜超过原血压的20％。血压过高者，应逐步降压，以免出现“降压灌注不良综合征”，而出现头晕、肢体麻木、无力、意识障碍、嗜睡，甚至诱发脑血栓形成、心肌梗塞等严重后果。服用降压药还应当防止血压上下波动幅度过大，血压长期波动，会使脑血管承受的压力时高时低，容易发生脑血管破裂。

具体冬季应当如何加量，加多少剂量，病人要在医生指导下根据自己的血压变化及自觉症状，调整用药剂量（必要时调整用药品种），使血压经常保持在正常的范围内。

链接：高血压联合治疗:一帮一一对红

日前降压创新新药——依思汀（贝那普利氢氯噻嗪片）经国家食品药品监督管理局正式批准上市，对此专家指出，联合治疗策略是高血压临床治疗的发展趋势。依思汀是以洛汀新为核心，联合氢氯噻嗪（利尿剂）的单片复方制剂，在强效降压的同时，可极大提高患者治疗依从性，减少多药治疗时出现的漏服药或忘服药的问题，同时减轻治疗负担。

依思汀作为首个以经典抗高血压药物贝那普利为核心，联合另一经典利尿剂降压药物氢氯噻嗪的单片复方制剂，特别适用于初始联合或单药治疗不能达标的高血压患者，尤其是盐敏感型高血压患者。同时适用于高血压合并糖尿病肾病、收缩期高血压、高血压合并心力衰竭和高血压老年患者，也可用于预防卒中复发。

在我国一般人群中，15%～42%为盐敏感者，而28%~74%的高血压患者为盐敏感者。盐摄入量与收缩压升高幅度呈明显正相关，盐敏感性高血压患者存在胰岛素抵抗表现，靶器官损害出现较早。

目前，大量临床研究的荟萃分析结果显示，绝大部分的高血压患者都需要服用一种以上的降压药物才能达到目标血压。我国《高血压防治指南》明确指出，为了更有效地降压达标，更大限度地降低患者的心血管风险，对于2、3级高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）及高危、极高危高血压患者，可以将两种以上药物的联合应用作为起始治疗，其他血压水平的患者也可将联合用药作为起始治疗。联合治疗不仅提供了理想的降压疗效、良好的依从性，并最终减少了因高血压而导致的心、脑、肾等靶器官损害及心血管事件发生率。