脑脓肿

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脑内有包囊形成的脓液积聚.

脑脓肿可起源于颅部感染(如骨髓炎,乳突炎,鼻窦炎,硬膜下积脓)的直接扩展,或穿通性头部外伤,或血循性感染播散(例如细菌性心内膜炎,支气管扩张症,存在右心向左心分流的先天性心脏病或静脉注射成瘾药物).

在脑实质内,界限不清的炎症形成坏死,并为胶质细胞与成纤维细胞所包裹.数天或数周后,脓肿周围的水肿引起颅内压增高,产生与脑肿瘤相似的临床症状和体征.从脓肿中分离出的细菌通常都是厌氧菌(因此脓性物质都应在厌氧条件下作培养检查),有时候为混合性感染,往往包括厌氧性链球菌或类杆菌.真菌(如曲霉菌),原虫(如兔弓形虫)以及寄生虫(如猪囊虫)也可以产生局限性的颅内感染.

症状,体征和诊断

头痛,恶心,呕吐,视神经乳头水肿,倦怠,抽搐发作,性格改变以及局灶性神经障碍在数天至数周内发展出来.在感染的脑组织被包裹之前可有发热,寒战与血白细胞增多症,然后消退.只要事前有过感染病史或有感染危险因素存在,总是应该怀疑到脑脓肿可能.

CT或MRI通常能作出诊断,大多数病人可直接接受治疗而不需要细菌学诊断.腰穿属禁忌,因为有可能激发通过小脑幕的脑疝,而且在脓肿未破裂的病例中,脑脊液的发现通常无助于诊断(表165-3).在脓肿破裂之前,脑脊液细菌培养阳性者＜10%病例,在脓肿破裂之后阳性率为20%.必须排除原发的或转移性脑肿瘤,硬膜下积液,脑血管疾病,亚急性和慢性脑膜炎以及脑部变性疾病.

治疗

脑脓肿若不经过治疗通常会导致死亡.青霉素G,400万u,静脉滴注,每4小时1次,或600万u静脉滴注,每6小时1次,对链球菌及大多数厌氧菌都有效,但对脆弱拟杆菌无效,对后者须应用甲硝唑750mg,静脉滴注,每6小时1次.如怀疑金黄色葡萄球菌感染(例如,头颅外伤后,神经外科手术或心内膜炎),可开始应用万古霉素1g,每12小时1次,直至新青霉素Ⅲ(3g,每6小时1次)的药敏试验结果出来.因为从耳源性脑脓肿中常可分离出肠杆菌,在治疗方案中可加用第三代头孢菌素(如头孢唑肟1.5g每6小时1次).最好进行系列性CT或MRI复查来随访抗生素治疗(至少须持续4~8周)的效果.许多脓肿需要穿刺引流---经立体定向或开放性---根据脓肿的定位,占位效应的程度,水肿的存在以及内科治疗未见快速的临床效应.不过,在早期大脑炎症阶段,外科手术不能起帮助.如果颅内压增高已产生临床症状,必须采取积极的对症治疗,可用有控制的过度换气(PaCO2 25~30mmHg),甘露醇(0.25~0.50g/kg静脉注射),以及地塞米松(4mg,静脉注射,每4小时1次).