新生儿脐膨出修补术的麻醉处理

乐雅养生网导读：脐膨出-巨舌-巨大躯体综合征（Exomphalosmacro-Glossia-GigantismSyndrome）亦称新生儿低血糖-巨舌-内脏肥大-脐膨出综合征、新生儿低血糖伴内脏肥大-巨舌-小脑综合征。……

新生儿脐膨出是一种先天性腹壁发育畸形,腹腔内脏通过脐部缺损脱出于体外,多需急诊行修补术。由于腹腔脏器膨出暴露体外致患儿体温下降、水电解质失衡,以及术中内脏复位后腹内压升高影响呼吸、循环功能,麻醉管理有一定的难度,除遵循新生儿一般解剖、生理特点外,还有其特殊性。

新生儿脐膨出的发病率约为1/ 3 000～1/ 5 000 ,手术愈早进行愈好,因出生后短时间内胃肠道尚未感染,术后感染发生率低,手术成功率高。

由于脐膨出疾病性质及手术附加影响,此类患儿一般情况较差,腹腔脏器暴露引起水分和热量的丧失,术中腹腔脏器还纳后致腹内压升高,回心血量减少,易引起呼吸、循环紊乱。笔者认为围术期麻醉处理应注意以下几点:

(1) 麻醉方法的选择:对于小型脐膨出且无严重合并症时选用骶管阻滞加静脉复合麻醉即可。骶管阻滞安全、有效,对呼吸循环影响小,可抑制手术所致的应激反应,还有利于术后较长时间镇痛。而巨型脐膨出则应采用气管插管全麻加骶管阻滞,气管插管全麻便于呼吸管理,及时监测与处理腹压增高后对患儿呼吸生理的不良影响,而骶管阻滞可明显减少全麻药用量,加快苏醒,缩短术后拔管时间。

(2)呼吸管理:新生儿的呼吸系统发育尚不完全,功能残气量小,呼吸储备差,易缺氧,巨型脐膨出患儿内脏还纳后腹部膨胀使横膈抬高,胸廓顺应性降低,干扰患儿呼吸功能,因此采用气管插管全麻保证呼吸道通畅,及时调整呼吸参数,主要增加呼吸频率,少量增加潮气量,保证充分供氧及二氧化碳排出。若全凭患儿自主呼吸,长时间呼吸过速,使呼吸肌疲劳,易导致呼吸衰竭, 术后腹腔内压增高所致呼吸功能不全是患儿死亡的主要原因,尤其一期修复者,通常可在24 h 死于呼吸障碍或下腔静脉受压所致循环衰竭。对于术后呼吸浅促,PIP 增高,SpO2 不能维持正常范围,可带气管导管2～4 d 行呼吸机支持呼吸。而腹压过高,不能还纳脏器者,术中给予减张处理可二期手术治疗。

(3) 维持循环稳定:由于巨型脐膨出内脏复位时,常引起腹内压显著增高,造成腹腔器官血流灌注下降。新生儿无形失水量大,肾排泄碳酸氢盐的阈值小,易出现代谢性酸中毒 。脐膨出患儿内脏暴露后易致水分丢失,电解质紊乱,应注意纠酸扩容。术中内脏还纳后,腹压剧增,压迫下腔静脉致回心血量减少可致血压下降,应适量增加输液量补充回心血量的不足。术中水电解质需要量取决于外露脏器的多少,在内脏未还纳前通常给予15～25 ml ·kg - 1 ·h - 1含糖的复方氯化钠,内脏还纳后维持输液量4 ml ·kg - 1 ·h - 1 。凡术中失血量估计超过体重10 %者均及时给予输血。少量输血输液可较大比例影响血容量,因此要精确计算输液的速度与容量。新生儿对脱水和失血代偿能力低,因此补液总原则是先快后慢,并且同时补充适量含糖及电解质溶液,此外还应密切注意尿量变化。

(4) 体温监测:新生儿体表面积与体重之比相对较大,体温调节能力差,易受环境温度影响,内脏暴露后更易致大量体热丧失,麻醉状态下麻醉药可抑制体温调节,再加上术中实施控制呼吸,输注冷溶液等均使患儿体温进一步下降,如低体温持续时间过长易致硬肿,呼吸、循环衰竭及术后苏醒延迟,故围手术期间监测体温及对术前低体温患儿采取保温措施极其重要,我们采用如下保温措施: 手术室室温控制在28 ℃,手术床上置电热毯,暴露内脏应用温湿盐水纱布包裹至手术开始,用加温器加温输入液体,术前术后将患儿置于暖箱中。

(5) 防止返流误吸:患儿术前均常规胃肠减压,入手术室后充分吸引出胃液,整个手术期间均及时抽吸胃管,确保麻醉安全。

总之,在新生儿脐膨出修补术中注意了以上几点,且做了充分的必要的准备,也就为患儿的手术及预后提供了安全保障。