胆道术后胆汁性腹膜炎的诊疗体会

……

【摘要】

目的 总结胆道术后胆汁性腹膜炎的诊疗经验，以提高治疗效果。

方法 回顾分析我院1994～2003年间所有胆道术后胆汁性腹膜炎病人的临床表现和诊疗情况。

结果 共行各类胆道手术2150例（未包括胰十二肠切除术），术后发生胆汁性腹膜炎9例，占总手术的0.42%。早期手术探查5例，其中2例术后仍有胆漏。腹腔置管引流等治疗4例，病人恢复顺利。

结论 胆道术后胆汁性腹膜炎早期手术探查并非都能获得满意效果，腹腔引流和综合治疗是其有效的治疗措施。

关键词 胆道手术 并发症 腹膜炎 诊治

Experience of diagnosis and treatment of biliary peritonitis after biliary tract surgery

Zhang Xinlian，Chen Runhao

Department of General Surgery，Jinshan Hospital，Fudan University，Shanghai200540.

【Abstract】

Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment of biliary peritonitis after biliary tract surgery so as to enhance the effectiveness of treatment. Methods Retrospectively analyze the clinic manifestation and the results of treatment of all the cases of biliary peritonitis after biliary tract surgery in our hospital from1994～2003。Results Among all the 2150 operations in the biliary tract（not including pancreatoduodenectomy），there are 9 cases of biliary peritonitis，accounting for 0.42%. 5 patients were treated by early operation，of which 2 patients still had biliary leakage after oparation. The remained 4 patients who were treated by drainage of peritoneal space and combined treatment recovered smoothly. Conclusion Early operation are not bound to deliver satisfactory results，while drainage of peritoneal space and combined treatment are effective in treating the patient of biliary peritonitis after biliary tract surgery.

Key words biliary tract surgery complication peritonitis diagnosis and treatment

胆道手术是普外科最常见的手术之一，术后并发胆汁性腹膜炎并非罕见。正确处理与否，直接关系到病人的预后。我院在1994～2003年间共发生胆道术后胆汁性腹膜炎9例。现就本组病人诊疗中的体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组9例，男3例，女6例。年龄23～71岁。发生胆汁性腹膜炎的手术:腹腔镜胆囊切除6例;开腹胆囊切除术、胆囊切除加胆道探查术（拔T管后并发胆汁性腹膜炎）、胆道损伤修补术（胆囊切除术中胆总管损伤）各1例。首次手术到确诊胆汁性腹膜炎时间:术后72h内1例;72h后8例，最长为术后19天。

1.2 主要临床表现

首次手术后不能解释的腹痛9例;腹胀、发热、恶心、呕吐7例。腹部压痛9例;腹肌紧张3例;反跳痛6例;移动性浊音阳性7例。血生化提示血胆红素增高、低蛋白血症8例。血常规提示白细胞总数或中性粒细胞增加8例。腹腔内胆汁细菌培养阳性1例。腹部B超提示腹腔内积液及腹腔穿刺获胆汁性液体均为9例。

1.3 治疗方法

急诊手术探查5例，其中腹腔清洗加引流2例;胆总管引流加腹腔引流1例;右肝管修补1例;胆总管十二指肠Roux-en-y吻合术1例。单纯腹腔引流治疗4例。

1.4 治疗结果

手术5例，术后仍有胆漏3例，经腹腔引流后治愈。其中1例胆漏治愈后出现梗阻性黄疸，再次手术证实为胆道狭窄，行胆道重建术。单纯腹腔引流4例，恢复顺利。本组无死亡病例。

2 讨论

胆道术后胆汁性腹膜炎是一种严重的并发症。国内有文献报道，胆漏致弥漫性腹膜炎病人的死亡率高达28.6%［1］。经过本组病人诊断和处理，笔者获得以下体会。

2.1 临床特点和诊断

胆道术后胆汁性腹膜炎是胆道手术后的早期并发症，早期症状、体征（发热、腹痛等）常与术后正常反应混淆。虽然胆汁中含有胆盐等刺激性物质，但胆汁是pH值为中性的液体，胆道术后胆汁性腹膜炎病人腹腔胆汁中细菌含量较少或为无菌性，本组细菌培养结果为阳性仅1例。故早期胆汁性腹膜炎病人腹膜刺激症状及全身中毒症状较轻，常被忽视。本组72h内确诊仅1例，最长1例为术后第19天才被确诊。术中放置引流常被认为是防止胆汁性腹膜炎发生的有效措施，但引流物可因放置不当或血凝块、蛋白凝固物阻塞等而失效。本组4例术中放置了负压引流管。1例胆道修补病人放置2根引流，其中一根为双套管。2例术后引流物无液体引出，拔除后发生胆汁性膜膜炎。因此，对术中放置引流的病人也不能排除发生胆汁性腹膜炎的可能性。如胆道术后出现不能解释的发热、腹胀、恶心、呕吐及轻度黄疸，实验室检查提示低蛋白血症、白细胞计数、血红素增高等。应首先考虑胆汁性腹膜炎的可能，必须作B超或腹腔穿刺等检查予以确诊。

2.2 治疗对策

胆道术后胆汁性腹膜炎是否需要及时手术，观点尚未统一。较多学者认为，胆道术后发生胆汁性腹膜炎应及时行开腹手术探查［2，3］。本组手术探查5例。2例因手术野组织充血水肿、解剖不清未找到确切原因及部位。1例作胆总管切开引流加腹腔引流;另1例仅作腹腔清洗加引流，2例术后仍有胆漏，经腹腔引流后治愈。后者胆漏治愈后出现黄疸，再次手术证实为胆道狭窄而行胆道重建术。1例为T管拔除后胆汁性腹膜炎，术中见窦道已闭合，仅作腹腔清洗加引流，实际上完全可以避免手术探查。4例置管引流病人都顺利恢复。2例引流时放出胆汁约3000ml，其中1例腹膜刺激及全身中毒症状非常严重，已有休克表现。由此可见，大多数病人能经过腹腔置管引流等治愈。本组4例皆采用右下腹局麻作小切口放置负压引流管。对体征及全身中毒症状严重病人，为了达到腹腔充分引流，可经右下腹同一切口内放置2根负压引流管。用卵圆钳将1根向上放置到右肝下，另1根向下放置到盆腔最低位。本组3例采用上述方法引流取得了良好的效果。胆道术后胆汁性腹膜炎病人除腹腔充分引流外，必须强调综合治疗的重要性。胆汁性腹膜炎病人，由于腹膜炎性渗出，加上患者常伴有发热、腹胀、呕吐等。极易发生水电解质、酸碱平衡失调及低蛋白血症。应按时作血液生化检验，根据检验结果及时纠正。否则病情将迅速恶化。腹胀、呕吐严重患者，放置胃肠减压，并给予静脉高营养支持。虽然，胆道术后胆汁性腹膜炎大多数为无菌性，一旦继发感染，会进一步加重病情，应用预防性抗生素实属必要。

参考文献

1 董齐，杜微，李殿，等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析.实用外科杂志，1993，13（3）:377-378.

2 王炳煌.胆囊切除术后胆汁漏的预防和治疗.肝胆外科杂志，1998，6（3）:147-148.

3 牟永华，祁生俊.胆道术后胆汁性腹膜炎的诊治.肝胆胰外科杂志，1999，11（1）:42-43.