尿瘘的鉴别诊断

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尿瘘是指生殖器官与泌尿系统之间形成的异常通道，最常见为膀胱阴道瘘、尿道阴、道瘘，膀胱宫颈瘘。形成尿瘘的主要病因是损伤，包括分娩损伤，妇科手术损伤．泌尿生殖道疾病损伤和其他原因的损伤。近年来国内文献报道产伤所致尿瘘已明显减少，而妇科手术及癌所致瘘孔有相对升高趋势。

【诊断依据】

(一)临床表现

1．症状

主要症状是漏尿，尿液不时地由阴道内流出。根据瘘孔的部位不同其漏尿表现也不一致：如瘘孔在尿道内口以下，尿道内括约肌未受损仍可控制小便时，则表现能分次解小便，但排尿时尿自阴道内流出；如瘘孔位于尿道内口以上，则完全不能控制小便；如为一侧输尿管阴道瘘，则表现为能分次解小便而又持续由阴道流尿，外阴及臀部由于长期受尿液浸渍及刺激，可发生不同程度的尿疹，局部有刺痛或灼痛，抓破后可引起继发感染。

2．体征

根据瘘孔大小、部位、阴道疤痕程度等而表现不同。尿道可横断或纵裂；阴道疤痕挛缩可形成阴道狭窄或阴道不全闭锁；瘘孔小者，瘘孔周围肉芽组织增生，形成瓣状；巨大尿瘘，其膀胱粘膜常翻出，常因炎症或受摩擦而水肿、充血，溃烂、出血；检查时尿从阴道不断流出。

(二)辅助检查

1．探针检查用子宫探针轻轻自尿道口插入，可测量尿道长度，了解尿道有无狭窄或闭锁。对一些较小而不易发现的瘘孔，移动探针时，探针可经瘘孔而入阴道内。

2．美蓝试验 经导尿管将美蓝液注入膀胱后，观察阴道内蓝色液体流出的部位，或于注美蓝前将阴道内塞一块纱布，注药后观察纱布有否变蓝。

3．靛胭脂试验

患者有漏尿症状而美蓝试验未见阴道漏蓝色尿液时，应疑为输尿管阴道瘘，可静脉注射靛胭脂5毫升，5－10分钟后检查阴道内有否蓝色液体流出。

4．膀胱镜检查可了解膀胱内情况，瘘口的部位，大小、数目以及瘘孔与输尿管口的关系，亦能发现膀胱内有无结石及炎症。

5．尿路造影常用的有排泄性尿道造影术，静脉注入含碘的造影剂后，可作肾、肾盂、输尿管及膀胱造影，了解输尿管瘘的位置，双侧肾脏功能，有无上尿路梗塞等。亦可行逆行性尿路造影，但方法较繁，患者多不适，偶有引起感染。

6．其他检查尿常规、尿培养、肾功能检查等，以了解尿路有无炎症及肾脏功能。

(三)病理检查瘘管形成，瘘管内被覆上皮，瘘管周围结缔组织增生瘢痕形成。

【鉴别诊断】

(一)输尿管开口异位

为先天性泌尿道畸形，输尿管开口多位于尿道、阴道、子宫、宫颈、前庭处。可单侧或双侧，以单侧较常见。多伴有重肾或双输尿管。临床特点为持续漏尿同时有正常的分次排尿。静注靛胭脂可确定异位输尿管口。

(二)张力性尿失禁

能正常排小便，仅在腹压加大时方有尿漏出。病史上常有诱发尿失禁的因素如分娩、阴道或尿道手术、外伤等。检查时尿道、膀胱及输尿管均无瘘孔存在。

(三)充盈性尿失禁

仅在有尿意时，有少许尿从尿道口溢出，而不能自解小便，膀胱内可导出大量尿液。此类患者往往有其原发病的临床表现及有关神经系统的阳性体征。妇科检查无瘘孔存在。

(四)紧迫性尿失禁

中年妇女居多，排尿紧迫难以忍耐，有不能控制感觉，但尿排后感轻松，失禁流出的尿量较多，有的可将膀胱内的尿液完全排空。膀胱镜．膀胱压力测均无逼尿肌异常收缩。

(五)女性尿道下裂

极罕见。其临床表现有的出生后即尿失禁；有的婚后或分娩后出现尿失禁；有的伴有阴道发育不全、窄小、性交困难。本病易发生尿路感染。行导尿检查可明确诊断。

(六)结核性膀胱挛缩

严重膀胱挛缩，膀胱容量仅有l0余毫升，日夜排尿，次数可达百余次或呈尿失禁现象。但本病有其典型的结核病史，有较长期尿频、尿急、尿痛等症状。妇科检查未见瘘口。排泄性尿路造影和膀胱镜检查可见典型结核病变。