眼科医生如何阅读眼眶CT片(2)

2.恶性肿瘤 恶性肿瘤呈浸润性增长，CT扫描常显示肿瘤边界不清楚，形状不规则，常合并骨破坏，如副鼻窦癌眶内侵犯(图8)。但有些眶内恶性肿瘤显示类似良性肿瘤的CT征，如形状类圆形、边界清楚、内密度均质、无明显骨破坏等，如横纹肌肉瘤、淋巴瘤、泪腺腺样囊性癌等。

3.炎性假瘤 炎性假瘤是常见的眶内占位病变，CT显示病变多位于眶前部，并附于或包裹正常结构如眼球、眼外肌或视神经。病变形状不规则，边界不清楚，多数病变累及双侧眼眶。部分弥漫性炎性假瘤可波及眶内所有结构，呈全眶腔弥漫性密度增高，眶内正常结构均被遮盖(图9)。

4.血管畸形 常见的眶内血管畸形是静脉性血管畸形，也称静脉性血管瘤。因病变范围常较广泛，CT显示眶内病变呈边界清楚，形状不规则，且范围较广泛的高密度占位病变，但也有单个的血管畸形性病变。病变内常合并有静脉石(图10)，这对诊断非常有帮助。

5.骨增生 骨增生即骨肥厚。能引起眶骨增生的病变主要包括蝶骨嵴脑膜瘤和骨纤维异常增生症。前者CT显示蝶骨嵴(眶外壁)肥厚，邻近的眶内或颅内有软组织块影;后者为广泛骨增生，常累及额骨、眶外壁、筛骨、眶顶、上颌骨等，病变边界不清楚，眶内或颅内无软组织块影，由于眶壁增生致眶腔缩小(图10)。

6.骨破坏 一般见于恶性肿瘤(图8)、转移癌，也见于肉芽肿性病变，CT显示骨壁呈不规则骨缺损，或呈虫蚀状、蜂窝状，骨破坏邻近有软组织块影。

7.钙化 钙化在眶内肿瘤中虽不多见，但具有特征性诊断意义。钙化分两种：一种为血管内钙化，因其呈圆形，也称静脉石(图11)，主要见于静脉血管瘤，静脉曲张，少见于海绵状血管瘤等病变;另一种是不规则钙化，见于脑膜瘤、泪腺上皮性恶性肿瘤、神经鞘瘤等。

8.骨缺失 一般是某种先天性病变引起骨发育不良所致，如神经纤维瘤病的眶外壁或眶顶骨缺失、眶上裂明显扩大。CT显示骨缺失的边界清楚，圆滑，周围一般无软组织块影。

9.骨折 骨折CT较容易诊断。但应注意筛骨纸板、眶下壁因骨壁菲簿，甚至无明显线状骨密度影，不要误认为骨折。临床上常见的包括各种眼眶底、眶内壁的爆裂性骨折，严重的还有眶外壁、颧弓、上颌骨骨折。分析眼眶爆裂性骨折时，应注意骨折面积大小(骨折面积愈大，将来眼球内陷机会愈多;骨折面积小，虽不易引起眼球内陷，但可导致复视)、有无眶内软组织、眼外肌疝出或嵌塞。

10.甲状腺相关眼病 甲状腺相关眼病也称Graves'病，这是最常见的单侧和双侧眼球突出原因。临床上有眼睑退缩、上睑迟落等一些典型体征。而CT在疾病的不同时期显示出不同的形态学的改变，主要CT征包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪垫扩大，其中以眼外肌肥厚最常见(图12)。其受累频率依次是下直肌、内直肌、上直肌和外直肌，晚期提上睑肌、上斜肌均肥厚。甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚特征为以肌腹梭形肥厚为主，边界清楚。但当下直肌肥厚做水平CT扫描时，易误诊为眶内肿瘤，此时应做冠状CT鉴别。

11.其它继发性改变 (1)眶腔扩大 任何长期眶内占位病变均可造成眶腔普遍或局部扩大。成年人病史多在一年以上，儿童眶内占位病变3个月即可出现眶腔扩大。(2)眼球变形 眶内硬性病变或生长较快的肿物可至病变接近的眼球壁变形，甚至呈"帐蓬状"。(3)眶内正常结构移位 眶内膨胀性生长的肿瘤可致眼外肌、视神经发生移位。

六、眶内结构的增粗或肿大

眶内一些结构可因某种原因致增粗或肿大，如眼外肌、视神经、眼上静脉、球后脂肪。这些病变也是眼球突出较常见的原因，但常被临床医生所忽视。

1.眼外肌肥厚 眼外肌肥厚在眼部CT中较常见，主要原因包括：甲状腺相关眼病(Graves'病)、炎性假瘤、外伤、寄生虫等病变眼外肌肥厚原因众多，应结合临床综合分析，或借助其它检查方法进行诊断，如超声，MRI等。

2.视神经增粗 视神经可因肿瘤、炎症、压迫等病因而增粗。

图13左视神经鞘脑膜瘤，强化CT显示左眶视神经明显增粗，视神经管颅内端有肿瘤蔓延(箭头)。

3.眼上静脉增粗 现代高分辨力CT可显示正常眼上静脉。眼上静脉起自内眦部，于视神经上方与上直肌间穿过眶中部，达眶上裂。临床上常见的眼上静脉增粗主要是颈动脉-海绵窦瘘。水平CT扫描显示视神经上方层面条索状高密度影，并自内侧斜向外侧(图14);冠状CT示视神经上方(或内上，外上)圆形高密度影。轻度增粗时需要与对侧比较。

4.球后脂肪垫增厚 此征临床易忽视，临床常因眼球突出而作CT检查。但CT仅显示眼球突出，并无占位病变、肌肉增厚等其它征象，实际这就是球后脂肪垫增厚。此征虽无特殊意义，但常见于甲状腺相关眼病、眶内轻度慢性炎症等病变。

七、CT诊断眶内病变的优缺点

各种检查方法都有各自的优点和缺点，CT扫描也不例外。正确了解其特点，才能充分发挥其优势，提高正确诊断率。

1.CT的优点

(1)图像直观 在CT片上可直接观察到病变的位置、形状，图像逼真，易于诊断。

(2)一个层面可同时显示眶内及眶周结构，如副鼻窦、颅内，故对眶内病变眶外蔓延或眶继发性肿瘤显示良好。

(3)调节窗宽可观察骨质的细微改变，如骨破坏，骨折，骨性病变。

(4)有些病变可仅根据CT做出准确的术前组织学诊断，如皮样囊肿内的负值区;恶性肿瘤的骨破坏;血管性病变的钙化;泪腺上皮性肿瘤的骨凹;视神经肿瘤独特的增粗形状;甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚等等。

(5)较精确的病变定位诊断，尤其是轴位和冠状位联合扫描，可全面了解眶内病变的全貌及精确位置、大小，为手术入路选择提供可靠的形态学依据。

2. CT的缺点及限度

(1)水平扫描的限度 水平CT扫描受扫描角度的限制和影响，不能很好的显示接近眶顶、眶底的扁平病变或骨折、骨破坏。临床上眶底爆裂性骨折常因只做了水平CT扫描而被漏诊。同样眼球上、下极的病变水平扫描时也显示不佳，这在临床诊断中不能忽视。

(2)冠状扫描的限度 冠状扫描一般不作常规扫描方法，只作为水平扫描的补充检查，因有缺乏对眼眶整体情况了解的缺陷。但有些病变冠状扫描可能是最佳的诊断方法，如眶底爆裂性骨折等。

(3)不能区分密度接近的结构或病变 软组织肿瘤和正常视神经的CT值均在+30H左右，故当肿瘤体积较大或充满眶腔时，CT无法显示肿瘤和视神经的关系，因此，临床常有将眶内一般肿瘤误诊为视神经肿瘤的例证。

八、阅CT片时注意事项

由于眼科医生具有眼科疾病的临床相关知识，所以在阅片时要结合疾病本身所具有的表现，再分析CT片其诊断可靠性相对较大。

1.全面分析 医生面对任何眼部CT片都要全面分析，否则易于遗漏。首先注意眶内有无占位病变、正常结构有无增粗、有无继发改变，然后观察眶周围结构(副鼻窦、颅内)有无病理改变。

2.两侧位置是否对称 位置对称的正常眼部CT片应双侧眼球、眼眶大小一样。如位置不对称，可致一侧眼眶大，另一侧较小，同一结构不在同一层面上，易造成分析困难，也易造成一侧眼球突出的假象。所以，在分析不对称的CT片时，应将正常情况下同一层面的结构相比较，才不致造成分析困难。