肾周围脓肿三例误诊

乐雅养生网导读：①对患者入院前长达半个月以上的腰部症状体征未予重视,而被急腹症的症状体征所误导。我们认为,对以急腹症入院的患者,必须详细追问病史,了解其发病前一些不适症状,尤其要重视有无腰部酸、胀、痛等症状,如伴有排尿异常,甚至脓尿、血尿或有肾囊肿病史者,应注意肾周围脓肿的可能。……

1病例资料

【例1】男, 50 岁。因发热伴右腹胀痛3 天, 腹痛明显加重半天入院。发病前半个月有明显腰酸。查体: 体温3912℃, 右腹部显著压痛及反跳痛, 右肾区有叩痛。腹腔穿刺抽出脓液5 m l。血白细胞2210×109öL 。B 超示腹腔内少量积液, 胆囊无肿大与结石,双肾未见明显异常。拟诊为急性阑尾炎并发穿孔、局限性腹膜炎, 行剖腹探查术。术中发现右下腹腹腔内积脓约200 m l, 阑尾及回盲部充血、水肿, 但无明显化脓、坏疽表现, 与腹腔积脓不相符。遂向上延长切口, 发现升结肠显著充血、水肿, 肝、胆系未见异常。进一步探查, 发现右侧后腹膜有一处破溃, 有脓液溢出; 右肾周围充满脓液, 切开为肾上极皮质囊肿感染并穿破囊壁, 肾中极表面亦可见一囊肿, 尚完整。遂予反复冲洗, 腰部外引流, 术后脓液培养为大肠埃希杆菌。20 天后拔管, 痊愈出院。

【例2】男, 46 岁。有慢性胆囊炎病史10 余年。此次以右上腹胀痛伴右腰背部酸胀半个月、发热3 天入院。查体: 体温3914℃, 右上腹肌紧张, 显著压痛及反跳痛, 胆囊未触及。血白细胞2118×109öL。胆囊B 超检查示胆囊壁增厚、粗糙, 内可见结石2 枚。入院后即加强抗感染治疗, 体温不降, 于入院第2 天行剖腹探查术。术中见胆囊壁稍增厚, 内触及结石2 枚, 胆总管未见扩张。探查发现, 右侧后腹膜破溃, 有脓液溢出; 右肾脂肪囊呈化脓性改变, 脓液呈粪臭味, 右肾中、上极肿大, 表面布满脓苔, 但未触及明显脓肿与囊肿。术中反复冲洗、并置外引流。培养有大肠埃希杆菌生长。术后抗感染治疗, 3 周后拔管出院。

【例3】女, 52 岁。左上腹胀痛向左腰背部放射, 伴发热3天、全腹痛半天入院。近2 个月有左腰区酸胀史。查体: 体温3916℃。腹肌紧张, 明显压痛及反跳痛。腹腔穿刺抽出脓液10 m l。血白细胞2614×109öL ; 尿红细胞(+ ) , 白细胞(2+ ) ; 尿淀粉酶600U (正常参考值< 500U 以下)。拟诊为急性弥漫性腹膜炎(胃后壁穿孔可能性大) , 急性胰腺炎待排除, 行急诊剖腹探查。术中发现腹腔积脓约500 m l, 大、小网膜, 肠系膜、胃壁、肠壁充血水肿明显, 但胃前壁、十二指肠球部及整个大小肠、阑尾未见穿孔。打开胃横结肠韧带, 探查后壁及胰腺亦未见异常。因腹腔中积脓以脾窝最显著, 遂在左腹再做一横切口行进一步探查, 结果发现左侧后腹膜一处破溃, 打开后见左肾周围充满脓液, 表面有10 余个囊肿, 多处破溃。探查右肾发现体积较大, 并可触及囊肿, 考虑为多囊肾感染所致。术后细菌培养有奇异变形杆菌生长。

2讨论

211肾周围脓肿发病率不低, 但误诊率甚高, 原因是该病起病隐匿, 症状无特异性, 常与腹腔内病变、神经疾病和下尿路疾病相混淆。大多数肾周围脓肿伴有肾脏本身疾病, 如肾皮质感染、肾囊肿感染等, 本组3 例均如此。也有报道为移植肾的肾周围脓肿及体外震波碎石后出现的肾周围脓肿。其致病菌大多为革兰阴性杆菌, 如变形杆菌、大肠杆菌, 也有金黄色葡萄球菌。本组2例为大肠杆菌, 1 例为奇异变形杆菌。有报道, 酵母菌、念珠菌也可能成为肾周围脓肿的致病菌。

212肾周围脓肿的治疗一般需在B 超或CT 引导下行经皮脓肿穿刺引流, 同时配合全身抗生素治疗即可, 只有当出现多房性肾周围脓肿或合并其他需要外科处理的情况时才考虑剖腹手术治疗。本组3 例因误诊为急腹症而剖腹探查, 增加了病人痛苦。故正确、及时诊断肾周围脓肿非常重要。

213误诊原因①对患者入院前长达半个月以上的腰部症状体征未予重视, 而被急腹症的症状体征所误导。我们认为, 对以急腹症入院的患者, 必须详细追问病史, 了解其发病前一些不适症状, 尤其要重视有无腰部酸、胀、痛等症状, 如伴有排尿异常, 甚至脓尿、血尿或有肾囊肿病史者, 应注意肾周围脓肿的可能。②由病史所误导。本组有2 例即是将腰背部酸痛当作急腹症的伴随症状而行剖腹探查, 如仔细分析, 还是有区别的。首先, 急腹症的腰部症状与急腹症其他症状同时发生, 且时间短; 而肾周围脓肿的腰部症状一般在急腹症出现之前已存在且持久。其次, 急腹症虽有腰部症状, 但体征不一定与之相一致; 而肾周围脓肿之腰部症状一般有明显的腰肌紧张与肾区叩痛。③腹部B 超误诊。本组例1 因为B 超医师对肾周围脓肿的超声特点认识不足, 术前未做出诊断; 例2 B 超检查时满足于慢性胆石症、胆囊炎的诊断, 忽视了肾周围脓肿的可能; 例3 由于病情较急而未作B 超检查, 以致遗漏诊断。我们认为, 急腹症病人在进行肝胆脾胰B 超检查时应同时作双肾的检查, 如采用CT 与彩色多普勒超声检查, 对肾周围脓肿的诊断更具有优越性。