早产与脑瘫的关系(2)

胎盘及脐带的异常，如胎盘血管瘤、小胎盘或胎盘发育不良（胎盘总容量及绒毛表面积），胎盘大量梗塞区（过期产），脐动脉、脐带附着部位异常（于胎盘边缘）或脐血管分布仅仅是胎盘面积1/4者，高年初产、子宫血流量不足者等等均可影响营养和供氧而导致早产及低出生体重儿，1972年美国报道胎盘重量与低出生体重儿的关系，该资料显示胎盘与婴儿出生体重两者间有明显关系。

经研究发现，每克胎盘组织的RNA含量，低出生体重儿组比正常对照组略高，而DNA含量则明显低于对照组。总的胎盘组织RNA、DNA含量（mg/胎盘），早产儿和小于胎龄儿组均明显低于正常对照组。同时又发现其绒毛表面积和毛细血管表面积均明显低于正常新生儿组，胎盘功能明显减少和成熟障碍可能是导致胎儿宫内发育迟缓的原因之一。

三、胎儿因素

由于胎儿畸形、感染及双胎等均可促使早产和低出生体重。

宫内感染是导致胎儿生长迟缓的另一重要因素。微生物从孕母经宫颈或血流等渠道先侵犯胎盘绒毛，引起炎症，影响血流供应，继之侵犯胚胎或胎儿，造成胎儿细胞分裂规律紊乱，胎儿如能幸存，常呈早产儿和小于胎龄儿且伴发畸形。1964年国外风疹大流行时，早产儿和小于胎龄儿伴先天性心脏病婴儿发生率大大增加，现知较多的病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等）以及弓形虫及李司忒菌等感染都可引起早产儿和小于胎龄儿的发生。

染色体畸变常可伴发早产和低出生体重，如三倍体综合征、Turner氏征、猫叫综合征、 XXXXY综合征等。

多胎妊娠常产生早产及低出生体重儿，某些双胎妊娠在孕34周前生长速率与单胎相似，但某些则在妊娠早期即呈低于正常的生长曲线，故双胎儿或三胎儿往往早产且呈低出生体重。有时双胎中个体大小相差很大，一个可为适于胎龄儿，另一个为小于胎龄儿，其最可能原因为胎盘供血不均或双胎间血液转输之故。

某些先天性疾病、遗传性疾病、代谢性疾病均可伴发早产儿和小于胎龄儿，如先天性成骨不全、软骨营养障碍、α1-AT缺乏症等。

关于生长介质素等的研究显示，胎儿在宫内生长不需要生长素，而胰岛素可能是刺激胎儿生长的主要激素。1980年Foley等报道了脐血中生长介质素的活性，足月儿为0。49±0。04，早产儿为0。35±0。05，小于胎龄儿仅为（0。09±0。03）U/ml，各组之间有显著差异。已经知道生长介质素有促进软骨内胶原、蛋白、RNA合成和细胞增殖的作用，且还有胰岛素样作用。可以促进脂肪组织及肌肉组织对葡萄糖的摄取和氧化，促进肌肉组织摄取氨基酸和合成蛋白质。因之，小于胎龄儿脐血中生长介质素活性甚低，提示了胎儿营养和生长之间的关系失衡，有待进一步研究。

四、细胞学分类

从细胞水平来看，早产儿及小于胎龄儿的基本病理变化有三大类。

（一）细胞体积缩小

细胞体积缩小表现为各器官的细胞体积缩小，尤其在肝脏内。但各器官细胞数正常或仅轻度减少，DNA量基本正常，主要原因为胎盘功能不良或功能失调。母亲常伴有高龄初产、子宫血流量不足、胎盘附着异常等因素，以及妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期产、多胎等，这些危害因素常在妊娠后期（35～36周）、胎儿正在快速发育而需动用胎盘储备能量时才发生影响，胎儿内部器官基本正常，仅缺乏营养，故胎儿体重曲线下降，出生时新生儿头围与身高不受影响而体重偏低，外表呈营养不良状态，有胎儿缺氧现象。伴有代谢不良，出生后常伴有低血糖。这是由于小而衰竭的肝脏要供应葡萄糖给相对大的大脑之故，由于围产期缺氧，可有神经系统损伤，但出生后躯体发育正常。

（二）细胞数目减少

细胞数目减少表现为各器官的细胞数目减少特别是脑重量减低，但仍保持有相当正常的细胞体积。主要原因为染色体畸变、宫内感染、中毒或辐射等，这些危害因素在妊娠开始或在胚胎期已发生作用，故所分娩新生儿的体重、身长、头围相称，但与胎龄不相称，半数新生儿有畸形，且危及生存，幸存者常有脑神经发育障碍。

（三）双重细胞改变

双重细胞改变者细胞体积缩小和数目减少并存，情况更为严重，各器官细胞体积均缩小，细胞数可减少15%～20%，其中以脑细胞及肝脾受累最显著。如生后继续营养不良，则脑细胞减少可达60%，其原因为一些重要营养物质（如叶酸、氨基酸等）的缺乏，且在整个妊娠期均发生作用之故。其新生儿特点为体重、身高、头围均减少，且有营养不良，随访中有明显的生长与智力障碍。

实验研究证实胎儿营养缺乏如以蛋白质为主时，可导致细胞体积变小，如以热卡不足为主时，则细胞增殖率明显降低，故细胞数减少。慢性宫内缺氧可影响DNA在细胞内的生成，从而使细胞数大为减少，慢性缺氧对脑细胞的影响较营养不良远为严重，故预后亦更差。

另一方面宫内营养足够，但出生后营养不足，如早产儿以及其他生后喂养困难病儿也可能遭受小于胎龄儿的同样厄运。

有一种说法认为一旦有脑细胞数目的减少，即使在生后给以丰富的营养，可以恢复脑的重量及蛋白质的含量，但仍不能提高脑细胞的数目。另有一组实验表明，大白鼠在宫内营养不良，出生后营养丰富，其脑细胞数目减少15%，若宫内营养不良，生后继续不良，则脑细胞数目减少60%。若宫内营养足够。生后营养差，其细胞数亦减少15%。这就提示了宫内与生后营养同样重要，为补救早产儿和小于胎龄儿脑细胞带来希望。