血红蛋白病：海洋性贫血

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海洋性贫血 (thalassemia) 亦译为地中海贫血，是由于血红蛋白的珠蛋白链有一种或几种的合成受到部分或完全抑制所引起的一组遗传性溶血性贫血。

α珠蛋白基因缺失或缺陷，导致α珠蛋白链合成减少或缺乏，称为α海洋性贫血。α海洋性贫血主要分布在东南亚，特别是泰国以及意大利、希腊等地中海地区，我国仅限于西南及华南一带。

β珠蛋白基因缺陷导致β珠蛋白链合成减少或缺乏，称为自海洋性贫血。β海洋性贫血遍布世界各地，最多见于地中海区域、土耳其、中东各国和东南亚。在我国自海洋性贫血最多见于西南和华南一带，其次为长江以南各地，北方很少见。在苗、瑶、黎、壮等少数民族中尤为多见。

[ 遗传和发病机制 ] α海洋性贫血是由于基因组中 DNA 发生不同程度的缺失和缺陷，累及α基因，于是发生不同程度和类型的α海洋性贫血。如果 4 个α基因仅缺失 1 个，仅表现为静止型α海洋性贫血；如缺失 2 个则为标准型α海洋性贫血，具有轻度临床表现；如缺失 3 个则为血红蛋白 H( β 4 ) 病；如 4 个全部缺失则α链绝对缺乏，γ链可自相聚合成 Hb Bart ( γ 4) 。临床上表现为极严重的血红蛋白 Bart 胎儿水肿综合征。

β海洋性贫血是常染色体显性遗传。如果父母双方均为β海浮性贫血袭合子，子女的 1/4 人双亲均遗传到卢海洋位贫血基因，表现为纯合子 ( 重型 ) ， 2/4 从父母一方遗传到β海洋性贫血基因，表现为杂合子 ( 轻型 ), 另 1/4 正常。β链合成减少或缺乏的直接原因是β链的信使 RNA(mRNA) 缺乏或没有活性。α链相对增多，未结合的α链自聚成不稳定的α聚合体，在幼红细胞内沉淀，形成包涵体，引起膜的损害而致溶血。γ链代偿合成，致 HbF( α 2 γ 2 ) 增多， HbF 的氧亲和力高，将加重组织缺氧。

[ 临床表现和实验室检查 ]

一、α海洋性贫血

( 一 ) 静止型或标准型α海洋性贫血 新生儿期 Hb Bart 低于 5%~15%, 几个月后消失。一般患者无贫血或任何症状，可有轻度红细胞形态变化。红细胞渗透性脆性轻度减低。经煌焦油蓝温育后，少数红细胞内有 H 包涵体。血红蛋白电泳无异常发现。α链和β链合成速度核素测定有诊断意义。

( 二 ) 血红蛋白 H(HbH) 病 多数贫血较轻或有中度贫血。感染或服用氧化剂药物后，贫血加重并出现黄疸。红细胞低色素性明显，靶形细胞可见，多少不一。红细胞渗透性脆性降低。网织红细胞在 0.05 左右。煌焦油蓝温育后可见大量 H 包涵体。 HbH 在 pH 8.6 或 8.8 电泳时，向阳极方向移动，泳速快于 HbA ； pH 6.5 电泳时，仍向阳极方向移动。

( 三 ) 血红蛋白 Bart 胎儿水肿综合症 是海洋α海洋性贫血中最严重的类型。父母双方均为α海洋性贫血。 Hb Bart 氧亲和力高，致使组织严重缺氧，胎儿多在妊娠 30~40 周于宫内死亡或产后数小时死亡。胎儿明显苍白，全身水肿伴腹水，肝、脾显著肿大；血红蛋白多在 60g/L 左右，外周血靶细胞、幼红细胞及网织红细胞增多。血红蛋白电泳见 Hb Bart 占 80%~ l00%, 可有少量 HbH 。

二、β海洋性贫血

( 一 ) 轻型 临床可元症状，或仅轻度贫血，偶有轻度脾大。血片中可见少量靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性。本病的特征性表现为 HbA 2 升高大于 3.5% （ 4%~8% ）。 HbF 正常或轻度增加 ( 小于 5%) 。父或母为β海洋性贫血杂合子。

( 二 ) 中间型 贫血中度。可见靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性， HbF 可达 10% 。少数有轻度骨骼改变，性发育延迟。

( 三 ) 重型 (Cooley 贫血 ) 患儿产时正常，出生后半年逐渐苍白。贫血重度，有黄疸及肝、脾大。生长发育迟缓，骨质疏松，甚至发生病理性骨折；额部隆起，鼻梁凹陷，眼距增宽，呈特殊面容。血红蛋白低于 60g/L, 呈小细胞低色素性贫血。靶形细胞在 10%~35%, 网织红细胞为 0.02~0.15 。骨髓涂片红系细胞极度增生，骨髓细胞外铁及内铁增多。 HbF 高达 30%~90% ， HbA 多低于 40% 甚至 0% 。红细胞渗透性脆性明显减低。 X 线检查见颅骨板障增厚，皮质变薄，骨小梁条纹清晰，似短发直立状。根据父母双方都有自海洋性贫血，结合典型临床表现，诊断不难确立。

[ 治疗和预防 ] 本病尚无根治方法。无贫血或仅有轻度贫血的轻型海洋性贫血一般不需治疗。对诱发溶血的因素如感染等应积极防治。脾切除适用于 HbH 病和重型β海洋性贫血伴脾功能亢进及明显压迫症状者。近年主张输血疗法，经常保持血红蛋白在 100g/L, 以保证生长发育。为了减少白细胞或血小板组织配型不合而引起的输血反应，可使用洗涤后的浓集红细胞或冰冻保存的红细胞。由于反复输血，铁负荷过重，患者可能死于心肌含铁血黄素沉着症。可用铁螯合剂治疗促进铁的排泄，如去铁胺 (deferroxamine)12~13mg/(kg · d) 肌注、每月 4-6 次，因不良民应少，可长期应用。已有应用异基因骨髓移植而获得成功的报道。