最新胰岛素注射技术的规范操作

我国最新的糖尿病流行病学调查显示,在年龄≥20岁的中国人群中,糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%。基于糖尿病所带来的巨大危害和沉重负担,遏制糖尿病在我国的蔓延已刻不容缓,糖尿病患者血糖的安全达标亦尤为重要。 令人担忧的是,我国糖尿病患病率虽高,但血糖达标率却较低,并形成了巨大的反差。2006年中国地区的糖尿病现状调查显示,仅26.8%的患者血糖控制理想,糖化血红蛋白(HbA1c)≤6.5%;而73.2%的患者血糖控制未能达标(HbA1c>6.5%),HbA1c>8%的患者占28.3%。 在目前所用的降糖药物中,胰岛素的疗效最为显著,更容易帮助患者血糖控制达标。并且,随着研发的深入开展和临床经验的积累,胰岛素治疗在剂型、使用策略以及注射装置等方面都大步迈进。胰岛素注射技术对血糖管理的影响已得到广泛的关注,第二次全球胰岛素注射技术现状调查相关数据显示,中国相当大比例的患者没有进行规范注射。 我国胰岛素应用者血糖达标率低 在临床诊断和治疗中发现,2型糖尿病在确诊时,50%的患者已经发生并发症。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)6年随访结果显示,从糖尿病前期发展到糖尿病,患者β细胞功能逐渐减退。UKPDS试验主要策划者、英国牛津大学Robert Turner教授曾指出,“对于胰岛素的治疗,我们既没有尽早开始,也没有达到足量和足疗程应用。” 随着对糖尿病认识的不断深入,糖尿病治疗理念也在不断变化。阶梯式治疗方案已有所动摇,目前临床上倾向于早期应用胰岛素保护胰岛功能、延缓β细胞衰竭、有效控制血糖、预防早期并发症的发生。 目前,较多患者对胰岛素治疗存在认识误区,如认为只要接受胰岛素治疗就意味着病情很严重而感到恐惧;还有患者认为胰岛素容易导致低血糖,比较危险;另外有的患者对注射胰岛素比较排斥,怕痛而且觉得麻烦;甚至还有患者认为胰岛素是激素,注射后会发胖。 因此,消除患者心中存在的误区和障碍,尽快合理使用胰岛素,也是促进更多患者血糖达标的重要工作。 在我国糖尿病患者中,约有30%接受胰岛素治疗。纪立农教授指出,尽管及时使用胰岛素可提高血糖达标率已成为全球医生的共识,但我国的糖尿病患者血糖达标率仍只有1/4,而且已经使用胰岛素的患者血糖达标率也只有37%。 大于90%患者胰岛素注射操作不当 第二次全球胰岛素注射技术现状调查,在2008~2009年共纳入来自16个国家、171个中心的4 532名患者,是迄今为止最大规模的相关调查研究。这一研究主要从糖尿病教育者和糖尿病患者两个角度调查目前糖尿病患者的注射习惯和注射中存在的问题。我国受试者占11.2%,共有来自10个城市20个中心的488名患者参与。 我国调查数据显示,94.4%患者只在同一部位内进行轮换注射;15.8%的患者注射方法完全无规律;30.6%的患者腹部注射时没有捏皮,如果使用8 mm针头就可能造成肌肉注射的风险;55.4%的患者没有注射完就松开皮肤皱褶;28.5%的患者针头重复使用>10次,仅有10.7%的患者每次使用新针头。总之,我国注射现状与国际差距明显,详见表1。 郭晓蕙教授指出:“无论是国内还是国外,无论是医生、护士还是接受胰岛素注射的糖尿病患者,常常会忽视胰岛素的注射技术、注射笔和针头对于血糖控制的影响。胰岛素注射技术、注射笔和针头几乎已成为被遗忘的角落。大多数患者都不知道,它们与血糖控制有着密切的关系。” 有研究表明,随着重复使用针头次数的增加,患者血糖控制不佳的比例也大大增加。针头重复使用会影响注射剂量的准确性,因为使用过的针头内含有胰岛素结晶,从而堵塞针头妨碍注射;注射后的针头留在胰岛素笔上,由于热胀冷缩的原因还会引起胰岛素注射剂量的错误。 Chantelau E的研究结果表明,针头重复使用会造成针头卷边反刺,从而导致注射部位出血,增加注射疼痛,而注射疼痛会直接影响患者依从性。有研究表明,在各种导致患者接受胰岛素治疗依从差的原因中,因注射疼痛引起的患者不愿进行胰岛素治疗的比例达50.8%。 此外,注射手法也很重要,影响着注射深度,从而影响胰岛素作用的发挥。对于针头的使用,目前建议使用5 mm针头,这样可防止由于胰岛素吸收过快而导致低血糖发生。对于8 mm针头,应该正确地捏起皮肤,45°进针。在注射部位,不规范注射还会导致局部脂肪增生,形成肿块。 规范的胰岛素注射技术 纪立农教授强调,使用胰岛素者血糖控制不佳的一个重要原因是患者对注射技术掌握不到位。但实际中,鲜有人重视注射技术对血糖控制的影响。岂不知,这一细节关乎成败。郭晓蕙教授进一步指出,有效的胰岛素治疗包括三要素,除了合理的胰岛素治疗方案外,还包括规范的注射技术和对注射笔和针头的正确选用。这3个要素将直接影响到胰岛素剂量的准确性和胰岛素作用的发挥,对血糖达标至关重要。 糖尿病患者应尽快了解并掌握有效胰岛素治疗三个关键因素的最新进展。只有这样,才能让未用胰岛素的患者清除心中的误区与障碍,尽快合理使用胰岛素,让已经用胰岛素的患者更规范地使用胰岛素,减少注射过程中的疼痛和并发症,从而使血糖控制更加安全、平稳。这是糖尿病医生和教育者共同的责任。 胰岛素注射的规范操作步骤和注意事项 注射前 洗手,核对胰岛素和笔芯,正确安装胰岛素笔芯,正确安装胰岛素笔用针头,预混胰岛素需充分混匀,排尽笔芯内空气。 检查注射部位并避开皮下脂肪代谢障碍部位以及水肿和瘢痕部位。胰岛素在水肿区域的吸收较为缓慢。如果在水肿部位注射,胰岛素缓慢吸收造成延迟性低血糖。同时在水肿部位注射易发生感染。胰岛素在瘢痕组织不易扩散,影响疗效。 注射时选择合适的注射手法,确定是否捏皮及进针角度是否合适。快速进针,缓慢注射药物胰岛素的吸收速度和稳定性受许多因素影响,其注射的深度与吸收的速率有关。注射在肌肉中的速率较皮下快,因此,皮下注射胰岛素时,针头不能刺入过深,以免注入肌层,使胰岛素吸收加快。另外,注射的部位不同,吸收的速率示不一样,胰岛素在皮下吸收由快到慢的顺序是上腹部→下腹部→上臂→大腿;患者静止状态与运动状态肌肉的胰岛素吸收状况也有很多变异。还有,妊娠糖尿病患者在妊娠的最后3个月内要避免脐周注射。 注射后针头留置至少10秒,拔出针头并将针头规范丢弃。