基础胰岛素起始和预混胰岛素起始治疗的合理选择

基础胰岛素起始和预混胰岛素起始治疗的合理选择

Rational choice of initial treatment of basal insulin and premixed insulin

中日友好医院内分泌科(北京 100029)

杨兆军 邢小燕中日友好医院内分泌科杨兆军

摘要：2型糖尿病是一种慢性进展性疾病，随着胰岛细胞功能逐渐下降，绝大多数患者最终需启动胰岛素来维持糖代谢稳定。基础胰岛素起始方案和预混胰岛素起始方案均是常用的安全有效的胰岛素起始方案，但它们又各有特点。两种起始方案的降糖疗效相似或预混方案略优，预混胰岛素方案较基础胰岛素方案的低血糖风险稍高，治疗期间体重增加更明显，每日胰岛素剂量更大。因此，胰岛素起始方案的选择要结合患者的具体情况综合考虑。

当前，糖尿病在全球范围内已呈流行态势，根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的糖尿病患病率为8.3%，在发展中国家糖尿病的增加趋势更为显著[1]。2型糖尿病是以胰岛素抵抗伴进行性细胞功能破坏为特征的慢性代谢性疾病。随着胰岛细胞功能逐渐下降，绝大多数2型糖尿病患者最终口服降糖药失效而需启动胰岛素来维持糖代谢稳定。DCCT、UKPDS、ADVANCE等众多大型随机临床对照研究已证实严格血糖控制可以预防和延缓糖尿病微血管并发症的发生。然而在临床实践中，研究发现仅有少数糖尿病患者的HbA1c达到了指南推荐的标准，其主要原因之一是胰岛素起始时机延迟。因此各国或全球糖尿病治疗指南均指出，当2型糖尿病患者口服降糖药物单药或多种药物联合治疗不足以维持血糖目标时应起始胰岛素治疗。起始胰岛素治疗方案可选择基础胰岛素方案或预混胰岛素方案，这两种方案究竟孰优孰劣、在临床中如何选择常常是困扰糖尿病医生的一个问题。本文将从循证医学的角度对这一问题进行阐述。

1. 基础胰岛素起始治疗

常用的基础胰岛素包括长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)、中效胰岛素

胰岛素剂量

INITIATE [15]

诺和锐30

2.79%

66%

3.4

5.4

0.82

甘精胰岛素

2.36%

40%

0.7

3.5

0.55

LAPTOP [16]

人胰岛素30R

1.31%

39.0%

9.87

2.1

64.5#

甘精胰岛素

1.64%

49.4%

4.07

1.4

28.2#

4-T [17]

诺和锐30

1.3%

49.4%

3.0

5.7

相似*

地特胰岛素

1.2%

63

1.7

3.6

相似*

DURABLE [18]

优泌乐25/75

1.8%

47.5%

28.0

3.6

0.47

甘精胰岛素

1.7%

40.3%

23.1

2.5

0.40

注：#：胰岛素剂量单位为“U/天”；*：原文未给出胰岛素剂量的具体数值。

4. 如何选择胰岛素起始方案

各国糖尿病治疗指南均对2型糖尿病口服药不达标后的胰岛素起始方案有较为具体的知道建议，美国糖尿病学会(ADA)、美国临床内分泌学会(AACE)和欧洲糖尿病研究会(EASD)均推荐首选基础胰岛素方案，国际糖尿病联盟和中华医学会糖尿病学分会（2013年）推荐基础胰岛素或预混胰岛素方案均可作为起始治疗方案。不同国家或地区治疗指南的差异可能源于糖尿病发病特点的不同，一般研究认为华人胰岛β细胞功能衰退更显著、多数患者表现为餐后高血糖，而肥胖程度较西方人群低，因此中国糖尿病指南更加强调了对餐时胰岛素的补充。在实际临床工作中究竟如何选择胰岛起始方案还要针对患者具体情况综合考虑，如患者年龄、预期寿命、HbA1c基线水平、胰岛功能状况、肥胖程度、是否易发生低血糖、经济状况、依从性等。参照2015年AACE最新共识[19]，结合我们的临床经验总结了临床起始胰岛素方案选择的参考原则如下表（见表3）。

表3. 胰岛素起始方案选择参考原则。

考虑因素

基础起始

预混起始

有效性

1.HbA1c<9%[19]

2.尚存在一定胰岛功能；

3.老年人、并发症严重等

不需强化降糖者。

1.HbA1c>9%；

2.病史长、胰岛功能差；

3.需强化达标者。

安全性

1.易发生低血糖者；

2.明显肥胖者。

1.无严重低血糖风险；

2.肥胖程度不重者。

方便性

1. 1次注射，方便易行；

2. 剂量调整简单；

3. 血糖监测简单；

1. 剂量调整相对复杂；

2. 血糖监测更频繁。

经济性

长效类似物相对较贵

相对便宜

采用基础胰岛素方案起始时，一般继续使用原口服降糖药物，于晚睡前注射一次NPH或甘精胰岛素或地特胰岛素，初始剂量为0.2U/kg/天，每周监测3天空腹血糖。每次调整1~4U直至空腹血糖达标。若治疗过程中出现低血糖则可根据低血糖程度适量下调基础胰岛素剂量2~4U，或全日剂量的10%~20%[19]。一般基础胰岛素的全日优化剂量可达0.4U/kg~0.6U/kg[8,9,15,18,19]，2015年AACE指南建议当全日基础胰岛素剂量超过0.5U/kg后，可加餐时胰岛素或转换为预混胰岛素每日两次注射治疗。

预混胰岛素每日1次注射起始，同基础胰岛素一样保留原口服降糖药，预混胰岛素初始剂量为0.1~0.2U/kg[11]，于晚餐前注射，根据每周3次的空腹血糖水平每次调整胰岛素剂量直至空腹血糖达标。一般总剂量约为0.3~0.4U/kg[10,12]。

预混胰岛素每日2次起始时，停用胰岛素促泌剂，若果没有禁忌证，二甲双胍可以继续使用，初始预混胰岛素剂量为0.4U/kg/天，以1：1比例分配于早餐和晚餐前，根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前胰岛素剂量，直至餐前血糖达标[10,12,15]。预混胰岛素每日2次注射方案的全日优化剂量可达0.8U/kg[12,15,16]。

小结：2型糖尿病患者经充分的口服降糖药物治疗，HbA1c仍不达标应尽早起始胰岛素治疗。基础胰岛素起始或预混胰岛素起始均是安全有效的胰岛素起始治疗方案，长效胰岛素类似物和预混胰岛素类似物起始较NPH、预混人胰岛素更有效、安全。胰岛素起始方案选择和剂量调整应体现“以病人为中心”的原则，综合考虑。

参考文献

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