警惕“潜伏”在中老年人中的1型糖尿病

王先生39岁，3年前因消瘦乏力4个月查因就诊，检查发现血糖持续升高，空腹及餐后血糖均20mmol/L以上，血浆胰岛素空腹5.90mIU/L、餐后11.12mIU/L, C肽空腹0.2 mmol/L、餐后0.4mmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体阳性。考虑其为1型糖尿病，予以胰岛素治疗后血糖很快正常。患者出院怀疑自己的糖尿病诊治，又到“根治糖尿病”的某小诊所服“秘方药”3疗程，停药后血糖亦正常，自认为糖尿病已治愈，不控制饮食，不检查血糖。1年后因糖尿病酮症酸中毒再次住院，予以胰岛素等治疗至今，血糖一直控制较好，糖化血红蛋白正常。 由于我们身边糖尿病患者大多数2型糖尿病，刚发病时没有进行糖尿病分型所需的相关检查，有不少非糖尿病专科医生及病友仅依据年龄、症状、血糖水平等对其进行粗略的分型，对中老年人出现的糖尿病都认为是2型糖尿病，其实不然。青少年1型糖尿病多见， “三多一少”症状明显，发病就出现酮症或酮症酸中毒等急性并发症，严重者甚至昏迷。 2型糖尿病多发生在中老年人，多饮、多尿、体重下降症状不明显，起病慢，很多患者甚至毫无感觉，大多是体检或检查其他疾病时发现的；这其中约90%的确是2型糖尿病，口服降糖药物效果好，血糖很快就得到了控制；但约有十分之一的患者，刚开始口服降糖药效果还可以，不久药物剂量就必须加大，甚至很快就失效，血糖不能达标，严重的还因血糖过高出现急性并发症而住院。其中的原因就是这部分病人所患的并非2型糖尿病，尽管他们起病不急，刚开始口服降糖药效果也不错，但他们属于1型糖尿病，称成人隐匿自身免疫性糖尿病(LADA)，由于其症状介于1型和2型糖尿病之间，又有人称它为“1.5型糖尿病”。 王先生就是一位典型LADA患者，是1型糖尿病， LADA是以胰岛β细胞破坏为主的慢性自身免疫性疾病，由于患者体内出现了自身抗体，它敌我不分，错误的攻击自身分泌胰岛素的β细胞。谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、胰岛细胞抗体（ICA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）和胰岛素自身抗体（IAA）是目前临床上用于诊断LADA的最常用的免疫学指标，其中GADAb具有出现早、持续时间长的特点，是诊断LADA最敏感的指标。不同于典型的1型糖尿病，LADA患者体内的自身免疫破坏强度要弱些，胰岛β细胞呈渐进性损害，患者在早期尚保存有一定的分泌胰岛素的能力，故临床上易和普通的2型糖尿病相混淆；病程可分为两个阶段：①非胰岛素依赖期：发病半年内无酮症，饮食控制和口服降糖药物治疗有效；②胰岛素依赖期：起病后半年至3～5年，胰岛β细胞功能进行性损害，需使用胰岛素治疗。王先生治疗的头一年停药后血糖正常绝不是糖尿病被治愈了，更不是所谓的秘方中药所致。 目前LADA尚无统一的诊断标准，各种标准相互争艳，较复杂繁琐，不好判定 。2005年国际糖尿病免疫学会（IDS）建议LADA的诊断标准定为：①>30岁起病；②至少一种胰岛自身抗体阳性（GADAb ICAs、IA-2A和IAA）；③诊断糖尿病后至少6月不需要胰岛素治疗。该标准简单明了，可参考。 由于LADA是以胰岛β细胞遭受缓慢免疫破坏为特点，因此其治疗除常规控制血糖外还应以尽量延缓β细胞功能衰竭，特别是在非胰岛素依赖期，应尽量保留残存的胰岛β细胞。药物首选胰岛素，和1型糖尿病类似。对于肥胖伴有明显胰岛素抵抗的LADA患者亦可考虑使用二甲双胍及比格列酮等胰岛素增敏剂。 磺脉类药物因其促胰岛素分泌作用，可能持续刺激胰岛自身抗原的释放，激活针对β细胞的免疫反应而可能加速β细胞破坏，故LADA患者尽量避免使用。目前抗免疫治疗、胰岛干细胞治疗、胰岛移植等还不成熟，非主流治疗方案。最好半年至一年进行一次抗体和胰岛β细胞功能的检查，了解它的动态变化，随时调整治疗模式，更有益于血糖的控制。 知识链接： 糖尿病分类及特点 按照1999年世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）的规定，根据病因和临床表现的不同，糖尿病主要可分为4种类型：①1型糖尿病：原来叫胰岛素依赖型糖尿病（英文代号IDDM），多发生在儿童和青少年，因此也曾被叫做儿童糖尿病，但也可发生于各种年龄。患者起病比较急剧，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效；②2型糖尿病：原来叫非胰岛素依赖型糖尿病（英文代号NIDDM），多发生于成年人，起病比较缓和隐蔽，不容易发生酮症酸中毒，不一定用胰岛素治疗。此类患者占我国糖尿病病人总数的90%以上；③妊娠糖尿病：指妇女怀孕期间发生或者发现的糖尿病，生完孩子以后，往往还得重新分类定型；④其他类型糖尿病：除了1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病以外的各种糖尿病，包括胰腺疾病造成的糖尿病、内分泌疾病引起的糖尿病、各种遗传疾病伴发的糖尿病以及药物导致的糖尿病等等。种类繁多，但患病人数则远不及2型糖尿病。 上世纪70年代，学者们在研究1型糖尿病患者体内自身抗体（人体自身的免疫系统杀死了自己的胰腺内能够产生的胰岛素β细胞）时意外发现部分2型糖尿病患者体内也有此抗体，于是发现了LADA，也叫做“1.5型糖尿病”。此类糖尿病有血液中存在自身抗体、于成年期发病、诊断期头段时间（约半年）无需胰岛素治疗等特点。也正是因为这些特点，此类糖尿病极易被误诊、被忽视，不过据统计，LADA约占糖尿病发病的10%，很可能比1型糖尿病还要普遍。