糖尿病患者如何选好胰岛素

受访专家：北京大学深圳医院内分泌科主任 张帆

胰岛素治疗是2型糖尿病治疗的重要内容，也是使血糖达标的有效方法，如何正确使用胰岛素及其类似物，从而有效控制血糖，保护胰岛β-细胞功能，预防、延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生活质量，都具有极其重要的意义。

选好时机

北京大学深圳医院内分泌科主任张帆教授在接受家庭医生在线专访中表示2型糖尿病胰岛素治疗的主要适应证是胰岛β细胞功能不足及口服降糖药原发性或继发性失效，导致临床血糖控制不佳；以及对磺脲类口服降糖药物过敏而又不宜使用双胍类或葡萄糖苷酶抑制剂的患者。当明确诊断为2型糖尿病后，成功的生活习惯调整及口服降糖药可以改善胰岛β细胞衰竭的进程，但由于糖尿病自然病程进行性发展及胰岛素分泌功能不断衰竭，最终导致口服降糖药失效，因此许多2型糖尿病患者需要持续接受胰岛素治疗。2型糖尿病患者当口服降糖药(OAD)加合理的生活方式干预仍不能使患者的血糖达标时，就应开始使用胰岛素治疗，当糖化血红蛋白(HbA1C)>7.5%且ODA 达最大剂量，就应该启动胰岛素治疗。

选好方案

口服降糖药加用基础胰岛素治疗：适用于口服降糖药加生活方式治疗的基础上，HbA1C<10 %者，最常用的是睡前加用低精蛋白胰岛素(NPH)，此方法简便有效，而且得到公认，并被纳入糖尿病胰岛素的治疗指南中。使用剂量从0.2U/(kg•日)起步，到0.5U/(kg•日)的范围，同可作为临床医生的参考，根据空腹血糖水平进行基础胰岛素剂量的调整，每次可调整2～4U，空腹血糖控制目标为4～8mmol/L(根据个体差异)。另一种方案是在口服降糖药的基础上加用每日注射1次甘精胰岛素。亦可选用每日服用1次磺脲类药物(格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片，格列美脲等)加每日注射1次甘精胰岛素的方案。本方案要求病人尚有部分胰岛β细胞功能，使用剂量从0.15～0.20U/kg起始，监测空腹血糖，每周或每3天调整胰岛素剂量，使空腹血糖达标。与NPH相比，甘精胰岛素治疗时空腹血糖控制更好，使低血糖发生率更低，使用方便、依从性好，尚有改善2型糖尿病患者内皮功能的作用。

每日2次预混胰岛素治疗：口服降糖药加生活方式治疗基础上，HbA1c>9.0%者可直接使用2次预混胰岛素注射，口服降糖药加基础胰岛素后疗效仍不佳，特别是HbA1c>8.5%的患者，应换成每日2次预混胰岛素注射或每日多次胰岛素治疗。每日多次胰岛素治疗可以采取每日3餐前速效或短效胰岛素注射，睡前中效或长效胰岛素注射，经济条件允许者亦可以应用胰岛素泵治疗，监测FBG、餐前及餐后血糖、HbA1c，根据血糖调整胰岛素剂量。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者，不宜采用强化胰岛素治疗。诺和灵30R和诺和锐30R 胰岛素预混制剂是国内主要的胰岛素预混制剂，一般根据空腹血糖和餐前血糖水平调整胰岛素的使用剂量，2次预混30或50胰岛素，早晚餐前分配多数患者为1：1左右的比例，甚至空腹血糖较高者晚餐前的用量稍大于早餐前。2次预混胰岛素治疗可给予充分的基础胰岛素，同时满足了餐时胰岛素的需求，使更多的糖尿病患者血糖达标，比多次胰岛素注射患者也更易接受。但预混人胰岛素每日2次注射在早餐后或晚餐后血糖达标后，极易伴发午餐前或前半夜的低血糖，速效预混的人胰岛素类似物可以部分克服上述问题，但在单剂量较大时仍有低血糖问题。胰岛素与胰岛素增敏剂或二甲双胍联合应用在临床上日益成熟，因为合用这两种药物不仅可以使胰岛素用量减少，而且可以改善胰岛素抵抗，避免体重增加。但目前仅美国食品及药品管理局(FDA)批准罗格列酮与胰岛素合用，我国国家食品药品监督管理局(SDA)尚未批准上述方案。另外，噻唑烷二酮类(TZD)与胰岛素合用时，水肿的发生率增加，使用前需谨慎评价心衰或潜在心衰的可能。

2型糖尿病胰岛素治疗方案的选择需综合考虑患者的病程、胰岛功能、体重、依从性、经济状况、并发症等因素，趋利避害选择个体化方案。所有接受胰岛素治疗的患者必须接受糖尿病教育，包括合理饮食、运动，掌握胰岛素知识、低血糖辨识及其处理方法，同时也鼓励所有接受胰岛素治疗的患者进行自我血糖监测。