糖尿病的病理表现及症状

典型病例有三多症群提示本病轻症无症状者诊断完全依靠化验常在健康检查或因其他疾病而偶然发现不少病者首先发现并发症然后追溯及本病但不论有无症状或并发症关键在于首先考虑到本病的可能性而进行尿血糖检查方可确诊 （一）糖尿 判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况尿糖测定结果仅供诊断参考而确诊糖尿病需依靠血糖测定 1.如有少量或微量糖尿且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为一氧化铜而起反应不少药物如吗啡水杨酸类水合氯醛氨基匹林对氨苯甲酸大量柠檬酸尿酸等和不少其他糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖试条可以避免假阳性结果 2.临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性时应注意测定空腹及饭后2小时血糖以便除外肾糖阈升高的情况 （二）血糖 测定血糖的方法常用的有三种：静脉血浆葡萄糖（VPG）毛细血管全血葡萄糖（CBG）和静脉全血葡萄糖（VBG）其中以前二者最常采用以不同方法测得的结果略有差异VPG方法测得的结果较CBG高10%较VBG高15%左右分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况如注射糖后各种内分泌疾患脑部病变及应激性情况等后文将述及轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常不可轻易除外必须作餐后2小时血糖或糖耐量试验 （三）糖耐量试验 对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史或反复小产早产死胎巨婴难产流产的经产妇或屡发疮疖痈肿者等）须进行葡萄糖耐量试验但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定大量葡萄糖可加重负担应予免试 1.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT) 最常用以往成人采用一次100g近年WHO建议用75g（或不论成人或儿童每kg标准体重1.75g总量不超过75g）口服法于口服糖前及后1/2123小时抽取静脉血测糖同时搜集尿标本查尿糖 结果：正常人（年龄15～50岁）空腹血糖为70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法）糖吸收高峰见于30～60分钟内（50岁以上者后移）一般不超过170mg/dl2小时血糖浓度恢复正常范围3小时可降至正常以下尿糖阴性100g和75g法相较差别不大仅后者血糖较早恢复正常年逾50岁者糖耐量往往生理性减低于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl 诊断标准：目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准如下： ⑴有糖尿病症状任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病 ⑵如结果可疑应进行OGTT（成人口服葡萄糖75g）儿童每kg体重1.75g总量不超过75g）2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl为糖耐量减退（TGT） ⑶如无糖尿病症状除上述两项诊断标准外尚须另加一指标以助诊断即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl ⑷妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准 诊断糖尿病时尚须除外影响糖耐量的多种因素包括垂体前叶肾上腺皮质甲状腺机能亢进等内分泌病肥胖肝病多种药物（如噻嗪类利尿剂女性避孕药糖皮质激素苯妥英钠氯苯甲噻二嗪等）应激状态（如发热感染急性心肌梗塞手术治疗等）失钾等 2.饭后2h血糖测定 进食相当于100g葡萄糖的糖类食物如馒头2两或米饭等后2h测定血糖如超过140mg/dl者为耐量减低≥200mg/dl者为糖尿病 由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低因此试前3d应注意调整饮食使糖类摄食不少于250g/d方可获得可靠结果 对部分患者需估计其β细胞功能或血糖控制状况时尚可作下列测定： 1.空腹血浆胰岛素测定 我院以放射免疫法测定空腹血浆胰岛素正常范围为5～20µu/mlⅠ型患者往往在5µu/ml以下有时低至测不出Ⅱ型患者血浆胰岛素浓度一般正常少数也有偏低者肥胖患者常高于正常增高明显者呈高胰岛素血症提示有胰岛素抵抗后者为代谢综合征中的一个组成可认为是冠心病的危险因素之一近年来备受关注胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性因此均能为一般放免测定法测出而对心血管的不良影响胰岛素原可能更甚于胰岛素已有研究胰岛素原的测定应用于临床 2.胰岛素释放试验 于进行口服葡萄糖耐量试验时可同时测定血浆胰岛素浓度以反映胰岛β细胞贮备功能Ⅰ型病者除空腹水平很低外糖刺激后胰岛素水平仍很低呈低扁平曲线尤其是计算同时的葡萄糖（G）与胰岛素（IRI）比值（IRI）/G提示胰岛素分泌偏低（正常值为25µu/mg）Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高刺激后呈延迟释放葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平提示β细胞功能低下 3.C肽测定 从胰岛β细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能周围血中每次循环将有80%被破坏且其半寿期仅4.8分钟故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物不受肝脏酶的灭能仅受肾脏作用而排泄且其半寿期为10～11分钟故血中浓度可更好地反映胰岛β细胞贮备功能测定C肽时不受胰岛素抗体所干扰与测定胰岛素无交叉免疫反应也不受外来胰岛素注射的影响故近年来已利用测定C肽血浓度或24小时尿中排泄量以反映β细胞分泌功能 ⑴血清C肽浓度测定：用放射2免疫法测定空腹时正常人血清C肽为1.0±0.23mg/dl当口服葡萄糖后峰值见到60分钟时浓度为3.1ng/ml据Block等测定正常人口服100g葡萄糖后血清C肽从1.3±0.3ng/ml于60分钟后上升至4.4±0.8ng/mlⅡ型糖尿病者2小时后仅上升2.3ng/ml另5例Ⅰ型病者曾治以胰岛素5年以上者C肽水平很低无论空腹时及刺激后均未能测出 ⑵24小时尿C肽测定：正常人24小时尿C肽为36±4µgⅠ型病者仅1.1±0.5µgⅡ型病者为24±7µg每日C肽的排出量约相当于胰岛素分泌量的5%而胰岛素排出量仅占0.1% 上述C肽测定对胰岛素治程中的Ⅰ型病者可鉴定β细胞功能目前不仅用于科研临床也常采用 4.HbA1c测定 对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近2～3月中血糖情况正常值HbA1c6%HbA1为8%糖尿病者常高于正常 5.果糖胺测定 血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血浆中低0.3mmol/L）可反映近1～4周中血糖情况与HbA1c相平行糖尿病者不论Ⅰ型Ⅱ型均增高尤以Ⅰ型为高 总之糖尿病的诊断可根病史临床表现辅以上述尿糖血糖及OGTT而确定此外尚须查明有否各种并发症和伴随症并估计其病情轻重类型发展阶段和各主要脏器功能状态等对本病的治疗和预后非常重要