浅谈特殊人群的胰岛素使用

浅谈特殊人群的胰岛素使用济南医院糖尿病诊疗中心王建华

山东省济南医院糖尿病诊疗中心（250013）主任 王建华

与口服降糖药相比，胰岛素具有更加广泛的适应证，几乎各类人群、各种类型的糖尿病患者都可以应用，但并不代表治疗方案千篇一律。对于某些特殊的群体，如儿童、老人、孕妇、肝肾功能不全者、手术患者等等，由于其自身特点以及病情的特殊性，在制定胰岛素治疗方案时需要个体化区别对待。下面，就来具体谈谈关于特殊人群胰岛素的使用问题，希望对大家有所帮助。

问题1、肾功能不全患者如何使用胰岛素？

答：糖尿病肾病是糖尿病人最常见的慢性并发症之一，而糖尿病人的肾功能一旦受损，口服降糖药的使用便受到很大限制，尤其是严重肾功能不全的病人，只能选择胰岛素来控制血糖。我们知道，肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降，肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，患者对外源性胰岛素的需求量相应减少，因此，肾病患者在使用胰岛素的过程中，应当加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量，以防诱发严重低血糖而危及患者生命。

问题2、慢性肝病患者如何使用胰岛素？

答：肝脏是除胰腺之外，人体另外一个非常重要的糖调节器官。肝损害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量异常，其中部分患者最终会进展为糖尿病，临床将这种继发于肝损害的糖尿病称之为“肝源性糖尿病”。

与一般的原发性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均应采取胰岛素治疗，这样不仅可以有效降低血糖，还有助于肝细胞修复及肝功能恢复；禁止使用口服降糖药物，否则会加重肝功能损害，甚至会导致肝功能衰竭，进而危及生命。“肝源性糖尿病”患者一般以餐后血糖升高为主，空腹血糖大多正常或只是轻度升高，因此，一般选择短效胰岛素制剂，分别于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰岛素抵抗较为明显，因而胰岛素用量会稍大。需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原储备不足，空腹状态（尤其是夜间）低血糖的风险较高，因此，一般情况下，尽量不要在睡前注射中、长效胰岛素，如确有必要，剂量也不宜过大，同时要注意加强血糖监测。

当然，对于肝源性糖尿病来说，治疗肝病、改善肝功才是最为重要的。随着肝病病情的好转，血糖可随之下降甚至恢复正常。

问题3、孕妇血糖高该如何使用胰岛素？

答：孕妇如在怀孕之前已确诊有糖尿病，称为“糖尿病合并妊娠”；倘若是怀孕之后才发现血糖高，则称为“妊娠糖尿病”。在治疗上，无论是“糖尿病合并妊娠”，还是“妊娠糖尿病”，均不宜采取口服降糖药治疗，以免对胎儿的器官发育产生不良影响。除了饮食治疗以外，胰岛素是控制孕妇高血糖的主要手段，建议尽量采用人胰岛素。在妊娠早期，血糖升高及波动不是太显著，可选择预混胰岛素，一天两次早、晚餐前注；到了妊娠中后期，血糖较高时，可采取短、中效胰岛素联合强化治疗，即三餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素。

一般说来，随着分娩的结束，大多数妊娠糖尿病患者的血糖可随之恢复正常，可以停用胰岛素；而糖尿病合并妊娠的患者则需要继续给予降糖治疗，可根据具体情况，继续用胰岛素或者改用口服降糖药治疗。

问题4、服用激素的糖尿病人该如何使用胰岛素？

答：糖皮质激素所致的血糖变化与所用激素的药代学特性（包括起效时间、药效高峰时段、作用维持时间、药物半衰期等等）以及药物用法有关。由于大多数使用激素的病人都是将全天的激素用量于上午8点一次性顿服，激素影响的主要是午餐后到睡前这一时段的血糖，因此，“类固醇性糖尿病”患者主要表现为午餐后及晚餐后的血糖较高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或轻微增高。在这种情况下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰岛素或同时服用α-糖苷酶抑制剂。

倘若患者原来就有糖尿病，服用激素后将会导致病情进一步加重，无论是空腹还是餐后血糖都会明显增高，此时往往需要重新调整病人的治疗方案，特别加强对午餐后到睡前这一时段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰岛素用量），以对抗激素的升糖作用。

长期、大剂量应用糖皮质激素可使正常人血糖升高或发展为糖尿病。因此，糖尿病患者对糖皮质激素的使用一定要慎重，能不用尽量不用，该减量时及时减量。

问题5、围手术期糖尿病患者如何使用胰岛素？

答：良好的血糖控制有助于降低手术的风险，促进伤口愈合。原则上，拟行手术（这里主要指大中手术）的糖尿病人，如果此前是用口服降糖药治疗，那么，应该在术前3天停用口服降糖药，改用胰岛素治疗，具体方案可采取“预混胰岛素”每日两次早、晚餐前皮下注射，也可采取“三短一长”或胰岛素泵胰岛素强化治疗，力争在术前把病人的血糖降至正常。

在实施手术期间，需将胰岛素由皮下注射改为静脉滴注，根据动态血糖监测结果，随时调整胰岛素滴注速率，将病人术中血糖控制在5.0～11mmol/L。

术后由于病人尚不能马上恢复正常饮食，因此需要静脉补充加入一定比例胰岛素及氯化钾的葡萄糖液，以满足机体必要的能量需求。为了保持血糖平稳，需要根据血糖监测结果适时调整葡萄糖和胰岛素的比值（葡萄糖∶胰岛素≈2～5克∶1U）。在病人恢复正常饮食以后，可改用皮下胰岛素治疗，伤口愈合后可调整为口服降糖药物治疗。

问题6、糖尿病酮症酸中毒患者如何使用胰岛素？

答：酮症酸中毒是糖尿病人最常见的急性并发症之一，对糖尿病酮症酸中毒的救治，目前多采用小剂量胰岛素静脉滴注法，该方法简便、有效、安全，可大大减少低血糖、低血钾及脑水肿的发生率。其具体步骤如下：(1)第一阶段。患者血糖较高（≥16.7mmol/L），可将普通胰岛素加入到生理盐水中静脉点滴，剂量按每小时4～8U持续静滴。2小时后复查血糖，如血糖下降小于滴注前水平30%，则将胰岛素量加倍，如下降大于30%，则按原量继续滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右时改为第二阶段治疗。(2)第二阶段。当血糖降至13.9mmol/L左右时，可将原来生理盐水改为5%葡萄糖溶液5%葡萄糖盐水，内加普通胰岛素，葡萄糖与胰岛素之比为2～4∶1（即每2～4g葡萄糖给一个单位胰岛素），直到血糖降至11.1mmol/l左右，酮体转阴时，可过渡到平时治疗。但在停静脉滴注胰岛素前1小时，应皮下注射一次短效胰岛素（一般8U）以防血糖反跳。

问题7、老年糖尿病患者如何使用胰岛素？

答：老年糖尿病患者绝大多数为2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰岛素分泌功能，再加上老年人往往有肾功能减退，胰岛素经肾脏降解和排泄减少，因此，老年糖尿病人的胰岛素用量不宜过大，否则，很容易发生低血糖，而发生在老年人身上低血糖是非常危险的，可以诱发急性心脑血管事件，导致昏迷乃至死亡。

鉴于老年人对低血糖的感知性低、耐受性差，故对老年糖尿病人的血糖控制标准宜适当放宽，以空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L为宜。

问题8、儿童糖尿病患者如何使用胰岛素？

答：目前我国儿童糖尿病还是以1型糖尿病为主，主要依靠胰岛素治疗。儿童1型糖尿病按照疾病的进程可分为“急性代谢紊乱期”、“缓解期”(又称“蜜月期”)、“强化期”及“永久糖尿病期”四个阶段，胰岛素的用量需要根据不同病程阶段及时进行调整。在患病之初的“急性代谢紊乱期”，患儿胰岛素用量偏大，需尽快把血糖控制到满意的水平；之后不久，进入3～12个月不等的“缓解期（蜜月期）”，此时患儿胰岛素用量明显减少，为避免发生低血糖，胰岛素用量可能仅为2～4单位/天，甚至更少，但一般不主张完全停药；到了“强化期”以后，需要根据患儿血糖情况再次增加胰岛素的用量以控制血糖；糖尿病患儿最终都要进入“永久糖尿病期”，完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。处于青春期的糖尿病儿童，由于性激素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，需要增加胰岛素用量，此阶段患儿血糖波动性很大，病情很不稳定。青春期过后胰岛素用量将有所减少，病情逐渐趋于稳定。

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