胰岛素治疗知识问答

王：听说胰岛素用后要上瘾，撤不下来，要用一生一世了。我现在没有什么症状，我才不想用这个东西呢！ 答：你不想用，我也不勉强。主要是现在有个新观点，认为早期应用胰岛素可以保护胰岛功能，以后有几年时间可不用药，因此不妨一试。 不过对于你说的“上瘾”、“撤不下来”等话，我倒要说几句。这完全是误会。胰岛素是个良药，决不是毒品，是病情需要才用的。好像我们肚子饿了要吃饭，并不是因为上瘾而吃饭。如果你现在用胰岛素，完全能撤得下来。待到病晚期，胰岛功能已衰竭，那倒真是撤不下来了。因为自身胰岛素分泌不够，你又不让补充，这不是自己害自己吗？ 王：那么今天就请您谈谈胰岛素治疗吧！ 答：好的。首先我们要认识到胰岛素是体内原有的一种激素，因它的缺乏或功能不足才引起糖尿病。1型糖尿病、妊娠糖尿病以及糖尿病的急性并发症，如酮症酸中毒和高渗性昏迷等，都必须用胰岛素救命。1922年世界上第一例用胰岛素治疗的1型糖尿病成功，轰动了全世界，两位科学家也因此得到了诺贝尔奖。所以我们必须为它的“上瘾”“罪名”平反。 王：胰岛素是指一种药还是有很多种 ？ 答：人体内胰岛素是一种，但作药用的却有许多种剂型。从历史及化学结构上，可分为动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物三大类。以前多用从猪及牛胰腺中提取的动物胰岛素。但不同动物的胰岛素在化学结构上与人胰岛素稍有不同，易产生过敏反应及抗体，因此已逐渐被淘汰。但因其价廉，我国仍在用单峰或单组分等较纯的动物胰岛素。 人胰岛素当然不能从人胰腺提取，最早是改变猪胰岛素的氨基酸，使其化学结构符合人胰岛素。现在都用基因重组工程大量生产人胰岛素供药用。人胰岛素一般为六聚体，注射到皮下后要先解聚成二聚体，以后再成为单体才能吸收入血，需要一定时间，所以要饭前半小时注射。为了使人胰岛素的作用时间增快或者延缓，以后发现改变人胰岛素分子上的少数氨基酸，即可产生不同的作用时间，所以合成了一些人胰岛素的类似物。 王：能否介绍一些具体的品种剂型？ 答：提纯的动物胰岛素是短效的，称为普通胰岛素或正规胰岛素（RI），可用于静脉注射，用于皮下注射应在餐前半小时用。将正规胰岛素与鱼精蛋白锌结合后产生的长效胰岛素，称为鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。它是混浊的，不能用于静脉注射。有时将正规胰岛素与鱼精蛋白锌胰岛素在临用时按1：1或2：1混合，也作为中效胰岛素应用。 单纯的人胰岛素是短效的，也称为普通人胰岛素或正规人胰岛素（RI），也是无色透明的，可用于静脉注射。用于皮下注射时也应在餐前半小时。正规人胰岛素与精蛋白结合成中性，成为中效，称为中性精蛋白人胰岛素（NPH），是混浊的，不能用于静脉注射。目前常用的还有将正规人胰岛素与中性精蛋白人胰岛素按30：70或50：50比例预先在工厂中混合，可用于餐前注射，能延迟作用到下一餐。可将每日3次注射改为每日2次注射。 王：人胰岛素类似物又是怎么一回事？ 答：目前速效和超长效各有两种。速效是赖脯胰岛素（Lispro，优泌乐）及门冬胰岛素（Aspart，诺和锐），都能在注射后快速解聚为二聚体或单体吸收入血，因此可于临餐前注射，不必提前半小时。这种药也有制成中效的，各称为NPL及NPA，也有预混成30：70的，可以方便使用。其效果较一般的人胰岛素好，发生低血糖也少。不过由于其化学结构已有改变，故不应用于妊娠糖尿病及易有过敏反应者。 超长效者也有两种，一种叫甘精胰岛素（Glargin，来得时），另一种Detemir，尚未进入我国。这两种胰岛素注射后吸收慢，血中不形成高峰，平稳的发挥作用约24小时，很少引起低血糖反应。 王：为什么要搞那么多种胰岛素？ 答：主要为了模拟生理的胰岛素分泌模式，使血糖控制得更好，又减少不良反应（主要是低血糖及过敏），同时又方便患者应用。 王：胰岛素具体的怎样模拟生理模式呢？ 答：人在三餐后胰岛素各有分泌高峰，平时也保持一个基础分泌量。所以较好的是一种持续皮下输注胰岛素（CSII），也称胰岛素泵。即身上带一个小仪器，通过埋入皮下细针头，持续泵入一定量的胰岛素。当三餐时，自动或人工额外再增加所需的胰岛素。此种泵只能用可溶性胰岛素，如正规人胰岛素或Lispro或Aspart。由于价格较贵，目前主要用于1型糖尿病。 因绝大部分患者是皮下注射，为了模拟生理状态，可三餐前用正规人胰岛素或Lispro或Aspart，晚上睡前用Glargin。当然还有其他方案可供选择。 王：胰岛素皮下注射有什么要注意的？ 答：由于胰岛素剂量很小，动物胰岛素一般是每毫升40单位，人胰岛素国外都是每毫升100单位，为了适应我国情况，注射用的（不是笔用的）目前也是40单位。过去用结核菌素注射器时，将单位换算成容量常易出错，现多用专用的胰岛素注射器，其刻度即单位，不易出错。目前更好的是用胰岛素笔，即笔形的专用注射器。其剂量由笔尾的旋钮控制，十分方便。有特制的胰岛素笔芯，每支300单位，用完即换，或者是一次性笔，用完换另一支笔。 注射胰岛素应注意注入皮下，而不在肌肉内。故可用一只手捏起皮肤，另一只手将注射器斜注入皮下。部位可在前臂、大腿或腹部，注射部位应该轮换。 王：您看如果我用的话，用何种方式？ 答：我认为用胰岛素笔还是方便的，其价格在我国中等收入家庭也是可以承受的。 王：那么我是否立即用胰岛素？ 答：一般不在门诊开始给患者用胰岛素。因为用持续皮下输注胰岛素要在医院，即使一般皮下注射胰岛素，在开始时我还是希望在医院调整剂量，以后门诊随访。在医院里患者可学会应用胰岛素的一套方法，尤其是调整剂量，不致发生低血糖，因为低血糖有危险。 王：那么怎样调整胰岛素剂量呢？ 答：一般先从小剂量用起，逐步调整。过去根据尿糖几个加号来调整，这是几十年前的老“皇历”了，早就不用了。应该根据血糖水平调整，最好是每天测7次血糖，3餐前后加上睡前。如餐后2小时血糖偏高，那么明天在同样饮食量情况下，该餐前胰岛素剂量应该增加。一般根据血糖升高的程度加2单位左右。 所以如在门诊开始胰岛素治疗，除了药物、胰岛素笔以外，患者应有袖珍血糖仪，而且有一定的糖尿病知识，了解低血糖反应等。 王：如果条件都具备，早期诊断的2型糖尿病患者怎么用胰岛素治疗？ 答：可以短时间用持续皮下输注胰岛素，也可以三餐前注射Aspart或Lispro，睡前注射Glargine。如经济上困难，也可三餐前用正规胰岛素，睡前用中性精蛋白人胰岛素。经一段时间血糖控制良好，逐渐停用胰岛素，并且有可能以后几年不用任何药物即可保持正常血糖水平。 王：胰岛素能否与口服降糖药同用？ 答：除了两种促胰岛素分泌剂（磺脲及格列奈）以外，其他口服降糖药可以同用，而且还能减少胰岛素用量，改善血糖控制。如现在常用白天口服降糖药，睡前注射一次中性精蛋白人胰岛素或Glargine，使血糖控制更好。餐后血糖高者可加α-糖苷酶抑制剂。在用胰岛素同时用二甲双胍或格列酮类也能提高胰岛素的敏感性。 王：胰岛素注射总是麻烦，有无不注射的用药办法？ 答：现在正在研究。因胰岛素如果口服，会被胃酸及酶等破坏，不能发挥作用，所以研究人员想找到其他途径让胰岛素进入体内，如从鼻腔粘膜、口颊粘膜及肺的吸收，也有人将胰岛素外包囊后使口服入胃不被破坏，再到肠道后以某种形式吸收入血。但这些都在研究阶段，因为吸收的剂量要准确，太少达不到效果，太多则造成低血糖。 目前较有希望的是喷雾吸入经肺泡吸收，已进入临床试验阶段，可能不久后将上市。 王：最后提个问题，广告上很多的植物胰岛素，是否也是口服新剂型？ 答：它们多属保健品，不在我今天讲的药物之列。