慢性骨髓增殖性疾病-慢性粒细胞白血病

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慢性粒细胞白血病约为白血病中 20%,男性稍多于女性(1.4～2.2):1,发病年龄多在 40岁以上。临床特点有ＰＢ白细胞数明显增高 ,且有幼稚细胞 ,嗜碱粒和嗜酸粒细胞明显增多 ,常有贫血和血小板增多 ,以及肝脾肿大。细胞遗传学研究 90%以上有Ｐｈ染色体ｔ(9;22) (ｑ34;ｑ11) ,分子水平有ＢＣＲ ＡＢＬ融合基因。病程可分慢性期 (2～6年 )、加速期 (1～1.5年)和急变期 (3～6个月)。 20%～25%无加速期患者由慢性期直接进至急变期 ,尤以急淋变。

(1)慢性粒细胞白血病慢性期 (ＣＭＬ-ＣＰ)起病缓慢,20%～40%可无症状,偶因其他原因如外伤性脾破裂 ,查血常规而发现。常见症状有疲乏无力、贫血、食欲不振、消瘦、腹部不适、左上腹胀满、盗汗、低热等。就诊时 90 %已有脾肿大,脾不大者可 30%～50%,10%～40 %有肝肿大 ,胸骨尤以下端压痛。少见但可以首发症状出现有急性痛风关节炎、脾梗死或脾周围炎所致左上腹或左肩部疼痛,高白细胞所致白细胞淤滞、耳鸣、昏睡、阴茎异常勃起、血管加压素反应性尿崩症。偶因嗜碱粒细胞增高引起的高组胺血症而有高组胺综合征 (荨麻疹、哮喘、潮红、心动过速、胃酸过多、溃疡病等)。个别患者有发热性中性粒细胞性皮炎 (Ｓｗｅｅｔ综合征),典型表现有:发热 ,躯干、臂、腿、面部有疼痛性斑疹,结节状紫罗蓝色皮损 ,活检示真皮血管周围有中性粒细胞浸润 ,对皮质激素反应好。病程中个别有血栓性微血管病,作为副肿瘤综合征或为羟基脲副作用或为向加速期转化的先兆,当血涂片中破碎红细胞 >2 %,网织红细胞 >3 %应高度警惕。血象显示白细胞增高 ,多>100×109/Ｌ,主要为中幼粒细胞以下各阶段粒细胞,嗜碱粒细胞和嗜酸粒细胞增多,单核细胞不增高,< 1×109/Ｌ,可有少许有核红细胞 ,多无贫血,一般无泪滴状红细胞,30%～50%血小板增高,3%～7%就诊时以血小板增高为首发,少有血小板减低。骨髓象显示有核细胞增生明显至极度活跃,以粒系增生为主,原粒细胞 <10%,中幼粒细胞以下各阶段粒细胞增多 ,红系和巨核系减少 ,有时巨核系可增多 ,无或轻微病态造血现象。骨髓活检,30%在慢性期早期即有轻度网硬蛋白纤维化。 30%骨髓中可见假性Ｇａｕｃｈｅｒ(或Ｇａｕｃｈｅｒ样 )细胞,由于骨髓细胞转换增强 ,巨噬细胞葡萄糖脑苷脂酶活性虽正常不能分解过多的葡萄糖脑苷脂而积集所形成。 10%可见海蓝组织细胞 ,这是由于巨噬细胞吞噬脂质经氧化多聚形成腊样质色素,染色后呈蓝色之故。中性粒细胞碱性磷酸酶积分 (ＮＡＰ,ＬＡＰ)减低或为零 ,亦为ＣＭＬ-ＣＰ特点,在鉴别诊断中有意义。Ｃｏｈｅｎ等诊断ＣＰ的五项标准为 :①ＰＢ与骨髓 (ＢＭ)原始细胞 <15%;②ＰＢ与ＢＭ原始 +幼稚细胞 <30%;③ＰＢ嗜碱粒细胞 <20%;④血小板≥ 100×109/Ｌ;⑤除肝脾肿大外无其他髓外组织受累。Ｋａｎｔａｒｊｉａｎ等ＣＰ标准与Ｃｏｈｅｎ等一致,但无⑤。ＷＨＯ对ＣＭＬ-ＣＰ未提出诊断标准。ＣＰ一般 2～6年,少数可长达 1 0～2 0年或更久。ＣＰ <1年为慢性早期 ,>1年为慢性晚期。也有ＣＰ不足 2年就转入加速期或急变期。

(2 )慢性粒细胞白血病加速期 (ＣＭＬ-ＡＰ):ＷＨＯ规定符合下列≥ 1项即可:①ＰＢ和或ＢＭ原始细胞 1 0 %～19%;②ＰＢ嗜碱粒细胞≥ 2 0 %;③与治疗无关的持续性血小板减少 <100×109/Ｌ或持续血小板增多 >1000×109/Ｌ,治疗无效;④白细胞增高和脾增大治疗无效;⑤细胞遗传学有克隆性演变。此外 ,巨核细胞增生 ,明显网硬蛋白或胶原纤维化和严重粒系病态造血现象 ,应提示ＡＰ ,但常与上述要点同存。

(3)慢性粒细胞白血病急变期 (ＣＭＬ-ＢＰ):ＡＰ经 1～1.5年进入ＢＰ。Ｃｏｈｅｎ等诊断ＢＰ标准为 :①ＰＢ或ＢＭ原始细胞≥30%;或②除肝脾外的髓外器官受累。国内现行标准为符合下列之一即可 :①ＰＢ或ＢＭ原始细胞 (原粒、原单 +幼单、原淋 +幼淋)≥ 20%;②ＰＢ原粒+早幼粒 >30%;③ＢＭ原粒 +早幼粒> 50%;④髓外原始细胞浸润,如中枢神经系统 (ＣＮＳ)、睾丸、浆膜、皮肤、软组织、淋巴结或其他部位 ,如血液学仍缓解 ,则为纯髓外急变。ＷＨＯ提出ＢＰ标准为符合下列≥ 1项 :①ＰＢ或ＢＭ原始细胞≥ 2 0 %;②原始细胞髓外增殖 ,和或ＢＭ活检有原始细胞聚集团 ,即使其他区仍在慢性期。提示ＢＰ的原始细胞灶应与ＣＰ骨小梁旁和血管周围区明显的早幼粒细胞和中幼粒细胞灶区别。国内执行标准与ＷＨＯ标准基本一致。急变的细胞类型 ,23～34为髓系急变,形态学为粒、粒 单核、单核、嗜碱粒、嗜酸粒、红白、巨核变等。巨核变者细胞形态似原淋或未分化细胞易有骨髓纤维化。13～14为淋系急变,多为Ｂ淋巴系,很少为Ｔ淋巴系。也可双表型 ,极少数为组织细胞变。染色体畸变可有双Ｐｈ、+8、+1 9、2 2ｑ- 、ｉ(1 7ｑ)。治疗反应差 ,多在 3～ 6个月内死亡。也有经治疗而缓解或回至ＣＰ。ＢＰ的临床表现如发热、出血、贫血等较ＡＰ更为严重 ,也有表现轻微但血液学支持ＢＰ。