糖尿病微血管并发症的影响——肾脏

糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。国外资料表明，由于糖尿病肾病造成肾衰竭者比非糖尿病者高17倍，糖尿病肾病是引起糖尿病病人死亡的主要原因之一。我国的资料证实：糖尿病病人中有糖尿病肾病的占1/3以上，肾功能不全的高达6.5%，其中到了尿毒症阶段的有1.2%。那么什么是糖尿病肾病呢？这得从肾脏的构造说起。肾脏最基本的功能结构是肾单位，每个人总计共有100万个肾单位。肾单位是由肾小球囊、肾小球和肾小管组成，肾小球之间是系膜区。糖尿病肾病最主要的病理改变是肾小球硬化、肾小动脉玻璃样变、基底膜增厚、肾小球间的系膜区扩增。临床上常将糖尿病肾病从轻到重分为5期：第一期主要是代偿性的肾脏功能亢进。肾脏还没有什么病理改变。有的患者肾脏体积有所增加。第二期肾脏发生了组织学上的改变。此时肾穿刺活检已能发现不正常，但化验检查还没有什么阳性发现，也就是说还查不出什么问题，病人也还没有什么感觉，仅少数病人有时血压偏高。从第三期开始病人已有临床上的不正常。尿蛋白出现，血压也开始增高，此阶段关键性的化验结果是尿中微量白蛋白分泌率已高于20微克/分钟（μg/min），临床上通常将这一期肾病称为早期肾病。早期肾病是糖尿病肾病得以完全恢复的最后机会，再向前发展，糖尿病肾病就无法完全消失了。如果尿微量白蛋白分泌率超过200微克/分钟，病情就进入了第四期。第四期又称为临床肾病。其主要特点就是尿中出现大量蛋白，血压持续性升高。到了第五期，糖尿病肾病已进入晚期，我们常称之为终末肾病。此时病人因肾功能不全，血液中的含氮废物，如肌酐和尿素氮也开始升高，其中血肌酐水平升高超过176毫摩尔/升（2.0毫克/分升）是第五期也就是终末肾病的诊断指标，终末肾病病人往往伴有显著的高血压和浮肿。根据血肌酐的水平，我们把终末肾病又分为3个阶段，血肌酐高于180毫摩尔/升（2.0毫克/分升）叫做肾功能不全，血肌酐高于440毫摩尔/升（5.0毫克/分升）叫做肾功能衰竭，如果血肌酐超过700毫摩尔/升（8.0毫克/分升），我们就称该病人已经发生了尿毒症。重点提示：早期肾病的诊断标准为尿白蛋白分泌率超过20微克/分钟，临床肾病的诊断标准为尿白蛋白分泌率超过200微克/分钟，肾功能不全的诊断为标准血肌酐超过180毫摩尔/升（2.0毫克/分升）。病人常问，腰痛是不是糖尿病肾病的诊断依据，有人懂得糖尿病肾病的可怕，一出现腰痛就紧张焦虑，生怕是“肾病发作”。实际上肾病很少表现为腰痛，肾病早期主要是尿中经常出现蛋白，此时可能没有其他症状而被忽略，以后逐渐出现高血压、低蛋白、水肿、肾功能下降甚至尿毒症等。有时糖尿病肾病有腰痛症状，但痛的部位比较高，大约在脊柱和背部肋骨下缘的夹角处，这可能与多尿引起肾囊胀满有关，也不意味着糖尿病肾病。也就是说，糖尿病肾病一般腰不疼。平常所说的腰痛，痛的部位较低，好发于腰骶部，我们通常称之为下腰痛。下腰痛多半是骨骼、肌肉和筋膜的病变，属于骨关节疾病或者老年退行性变，如骨质疏松、腰肌劳损、坐骨神经痛、腰椎间盘突出等，在老年患者十分常见，治疗起来与糖尿病肾病完全不同。如上所述，糖尿病肾病是一个逐渐发展的过程，一旦临床表现比较明确了，糖尿病肾病就已经难以根治了，所以糖尿病肾病的最重要的治疗措施还是控制好糖尿病，避免肾脏病变的发生。1993年，美国和加拿大学者联合发表了他们名曰糖尿病控制与并发症试验的研究成果，这项试验历时10年耗资1亿美元，研究对象是1型糖尿病病人。1998年英国学者又发表了他们名曰英国前瞻性糖尿病研究的研究成果，这项试验历时20年，主要针对2型糖尿病病人。在这两个意义重大的研究中，他们发现无论是1型还是2型糖尿病病人，血糖控制水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展有着极其重要的影响，良好的血糖控制可以使1型糖尿病肾病的发生率下降一半，使2型糖尿病肾病的发生率降低1/3。病人如已发展到早期肾病阶段，为了控制好病情，又不至于影响肾脏功能，应积极动员他们接受胰岛素治疗；第二个措施就是控制好病人的血压，高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以患者应该饮食清淡，少吃盐，已有血压高者要毫不犹豫地坚持使用降压药物，使血压维持在正常水平。另外需要再次说明的，是吸烟对糖尿病肾病极为不利，为了您的肾脏，千万不要吸烟。目前对中、晚期糖尿病肾病的病因治疗手段还不多，主要目的是防止糖尿病肾病的进一步发展，避免肾功能不全和尿毒症的发生，而不是使它逆转。预防糖尿病肾病的方法包括：首先，患者应适当限制蛋白质的摄入量。糖尿病肾病病人每天从尿中丢失大量蛋白质，所以必须补充适量的蛋白质，特别是优质动物蛋白。但到了糖尿病肾病的晚期，大量蛋白质的摄入会使血液中蛋白质的代谢产物，如肌酐和尿素氮等增高，给病人带来危害，所以晚期肾病病人必须适当限制蛋白质的摄入量，特别是要限制质量较低的植物蛋白（如豆腐、豆浆等）的摄入量。第二条是避免泌尿系感染。反复发作的泌尿系感染可能加速糖尿病肾病的进展。第三条是中药治疗。中医中药对治疗肾脏病有着丰富的经验，能因人施治、辨证论治，对糖尿病肾病有较大的意义。但必须了解，有的中医中药也能伤肾，所以病人应该到正规的中医院就医。第四条是避免使用对肾脏有伤害的药物。第五条是透析治疗。当肾脏病变已发展到尿毒症阶段，除了上面所说的措施以外，还要进行腹膜透析或血液透析，以便把血液中的废物排出体外，如有可能，进行肾脏移植是使病人肾功能得以恢复的惟一出路。如果肾功能还不是特别差，服用一些不含氮的酮酸制剂，对降低尿素氮，改善肾功能也有帮助。