口服降糖药失效咋办？

口服降糖药失效是 2 型糖尿病治疗过程中经常碰到的问题, 主要见于胰岛素促泌剂中的磺脲类药物( 如优降糖、达美康、糖适平等) , 此类药物疗效很大程度上取决于患者胰岛 β 细胞功能状态。 目前认为, 长期高血糖对胰岛β 细胞的毒性作用以及磺脲类药物对胰岛 β 细胞的过度刺激, 导致胰岛分泌功能衰竭, 是磺脲类药物失效的主要原因。其次, 外周组织对胰岛素的敏感性降低( 医学上称之“为 胰岛素抵抗”) 是另外一个重要原因, 这在肥胖的 2 型糖尿病患者尤其明显。此外, 不注意饮食控制、缺乏运动、腹泻导致药物吸收不良、药物用法不当( 比如将同属磺脲类的两种降糖药物联用) 、存在应激情况( 如感染、急性心脑卒中、严重外伤、大手术等) 或同时应用具有拮抗胰岛素作用的药物( 如糖皮质激素、噻嗪类利尿药、避孕药) 等, 均有可能导致口服降糖药物失效。 如何区分原发或继发性失效 临床上根据药物失效发生的早晚, 分为原发性失效和继发性失效。初治糖尿病患者, 正规服用磺脲类药物达一个月以上, 仍无法使血糖得到满意控制, 谓之“ 原发性失效”。这种情况占新诊断的 2 型糖尿病患者的 5% ～10% , 多见于糖尿病确诊时间晚、胰岛功能已经衰竭的患者。 患者在服药初期( 数月到数年)血糖可得到满意控制, 随着时间的推移, 疗效越来越差, 将口服药加至最大允许剂量血糖仍得不到理想控制( 空腹血糖> 10 毫摩尔 / 升) , 谓“之 继发性失效”, 这主要是随着病情的进展, 患者胰岛 β 细胞的分泌功能逐渐衰退, 促进胰岛素分泌的药物疗效也随之下降, 以至完全失效。据统计, 继发性失效的发生率每年为 5%～10% , 应用磺脲类药物治疗 5 年, 有约 30%～40% 的患者发生继发性失效。 出现药物失效时间的早晚, 与多种因素有关。当糖尿病发现较早、血糖控制比较理想时, 胰岛功能下降就比较慢; 反之, 如果延误诊断及治疗, 或降糖药的使用不规范, 血糖控制不理想, 则胰岛功能下降就比较快, 出现磺脲类药物失效时间也就早。 口服降糖药失效后该咋办一旦发现磺脲类药物失效, 应首先检查是否存在可以消除的诱因( 如饮食控制不佳、缺乏运动、肥胖等) , 如有则予以纠正。经纠正后患者病情仍未得到良好控制, 可考虑选用其他类型的降糖药。 目前, 国内外都倾向于及早加用胰岛素联合治疗, 这对于补充内源性胰岛素分泌之不足、迅速控制血糖、减轻高血糖的毒性作用、保护残留的胰岛功能具有重要意义。不仅如此, 两者联用还可节省外源性胰岛素用量。临床上有些继发性失效的患者, 配合胰岛素治疗一段时间后, 胰岛 β 细胞功能有可能明显改善, 并恢复对口服降糖药的敏感性, 以至重新改用口服降糖药治疗。当然, 如果患者胰岛功能严重受损, 几无分泌功能, 则应完全换用胰岛素治疗。也有少数磺脲类药物继发性失效者联用双胍类、胰岛素增敏剂、α- 糖苷酶抑制剂等药物后, 药效又重新恢复,这可能与这类药物改善胰岛素抵抗有关。 注意: 当出现磺脲类药物失效时, 切忌再联用另一种磺脲类药物。一种促进胰岛素分泌的药物没有发挥降糖作用, 说明其有功能的胰岛 β 细胞已不足 30% , 此时再增加促进胰岛素分泌的药物已没有意义, 而应改用其他类降糖药,或与其他类型的降糖药联用。 如何看待口服降糖药失效 出现口服降糖药失效后, 患者往往对治疗失去信心, 而这种不良情绪反过来又会促使血糖升高, 使病情进一步恶化。其实, 口服降糖药失效并不意味着无药可医, 通过调整治疗方案, 血糖同样会得到良好控制。 临床上, 有些糖尿病患者对胰岛素存在认识偏见和恐惧心理, 明知口服降糖药失效, 却拒不使用胰岛素, 而是盲目加大用药剂量或滥用偏方、秘方, 不但药物副作用增大, 而且血糖长期得不到控制, 最终胰岛功能完全丧失, 必须完全依靠胰岛素生存, 正所谓“ 早用可以少用甚至将来不用, 迟用必须多用而且终生要用”。 怎样防止和延缓降糖药物失效 胰岛功能衰竭是造成降糖药物失效的主要原因。为了延缓或避免口服降糖药物失效, 首先要早发现、早治疗, 把血糖长期控制在理想水平, 减缓胰岛功能的衰竭; 其次, 国内外众多临床研究证实, 2 型糖尿病患者早期应用胰岛素及胰岛素增敏剂有利于保护胰岛功能; 第三, 不要单一过量服用磺脲类药物, 主张不同类药物早期联合应用。 特别提醒: 一旦出现口服降糖药失效, 应及时到医院就诊, 与医生一道分析查找原因, 及时调整治疗方案。 专家提示 磺 脲 类 药物: 以餐前半小时服用较适宜,长效的如格列美脲可以早餐前一次服, 短效的(如糖适平、美吡达)则一日三次餐前服, 中效的( 如达美康) 也可早、晚餐前分两次服。长效的剂量大时, 也应分两或三次服。 非磺脲类胰岛素促泌剂: 如诺和龙、唐力等, 由于起效快速、半衰期短, 主张每日三次, 餐前即服, 不需提前, 也不宜在餐后服。α- 糖苷酶抑制剂: 如拜唐苹, 因其作用为抑制肠道内把淀粉分解为葡萄糖的酶, 如果提前服(如餐前半小时), 由于没有作用底物, 作用无从发挥。餐后服则葡萄糖已被吸收, 失去了用药的意义。因此, 最好是与第一口饭一起嚼碎服用。拜唐苹的胃肠道副作用主要是腹胀、排气多、腹泻等,常用减少剂量的办法来解决副作用问题。 双胍类药物: 服用后会有一些胃肠道刺激症状, 如胃部不适,口中有金属味道, 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。为了减轻这类副作用, 在餐后再服或餐中服, 可以避免空腹时直接刺激胃粘膜。但二甲双胍肠溶片对胃肠道刺激相对较小, 也可以在餐前服用。 噻唑烷二酮类药物: 也叫胰岛素增敏剂, 起效时间较慢, 一般须服用 4 周以上才能达到最佳疗效,因此, 这类药物餐前、餐后服用没什么差别。 另外, 对于做成控释、缓释胶囊或肠衣等特殊剂型的降糖药,注意不要掰开服用。