胰岛素与糖尿病

针对我国近年来糖尿病的发病率急剧增加的现实，作者拟就胰岛素和糖尿病之间的相关问题和读者交流。什么是胰岛素 人体有两类具有分泌功能的腺体，通过管道向咽喉、鼻腔、气管、胃肠道、生殖泌尿道等腔内或皮肤输送分泌物的腺体称为外分泌腺，其分泌物称为外分泌素。不须通过管道向血液、淋巴液或体液内输送分泌物的腺体称为内分泌腺，其分泌物称为内分泌素、荷尔蒙或激素。某些内分泌素也可由特定器官、组织和细胞等非腺体所分泌。胰脏，也称胰腺，具有分泌内外分泌素的功能。外分泌素包括脂肪、蛋白、淀粉等消化酶和碳酸氢盐等。内分泌素包括胰岛素、胰高血糖素，生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。胰岛素由散布在胰脏内小岛样组织的ß细胞所分泌，所以称之为胰岛素。 胰岛素的功能 尽管胰岛的体积仅占整个胰腺的1％～2％，重仅1～2克，但胰岛所分泌的胰岛素具有多种重要生理作用： 1、调节糖代谢是胰岛素最重要功能之一。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一能促进糖、蛋白质和脂肪的合成和储存的激素。 2、抑制脂肪分解和生成葡萄糖，抑制酮体产生，纠正酮血症。 3、促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解和葡萄糖的生成。胰岛素是促进生长不可缺少的激素之一。糖尿病病人因胰岛素缺乏，即使小创伤也常难以愈合。 4.、胰岛素可促进细胞外钾和镁离子进入细胞内，维持细胞内环境。 5、胰岛素还具有抗炎症、扩血管，抑制血小板凝集、改善内皮功能，调节血压、血脂、抗动脉粥样硬化、保护心脏、血管、神经系统等非降糖作用。人体内血糖的来源 血糖是指血液内所含的葡萄糖，葡萄糖是人体的能量最重要来源。血糖主要来源于进食碳水化合物经消化吸收的葡萄糖。其次，来源于肝脏、肌肉内所储备的糖原。蛋白或脂肪也能转化为葡萄糖，叫做糖的异生。人体血糖的调节 人体主要由肝脏、神经系统、内分泌系统共同参与调节血糖的相对稳定。 （1）肝脏：随进食而血糖升高时，葡萄糖合成为糖原进入肝细胞储存。因运动等热量消耗或饥饿引起血糖水平偏低时，肝脏通过糖原分解与糖异生途径，提高血糖浓度，向脑和血液等提供能量。 （2）神经系统。中枢神经的下丘脑有摄食和饱食中枢，前者促进摄食要求，后者下达拒食命令，均可对血糖产生影响。周围神经系统的交感神经抑制胰岛素分泌，升高血糖，而副交感神经则刺激胰岛素分泌，降低血糖。 （3）内分泌系统。胰高血糖素、肾上腺素和糖皮质激素升高血糖，而胰岛素则降低血糖。胰岛素对于血糖的调节 随着进食碳水化合物经消化、分解为葡萄糖吸收进入血液，引起血糖增高时，胰腺相应增加胰岛素分泌，旨在促使葡萄糖进入肝脏和肌肉内合成糖原加以储备、抑制肝糖原的分解、减少糖元的异生、抑制消化道对糖的吸收，稳定血糖水平。在非饮食时间，不断地有少量葡萄糖来自肝脏糖原的分解释入血液，相应地有少量胰岛素分泌，维持血糖水平。饮食期间的胰岛素分泌的第一相在进食即刻快速出现分泌峰，仅持续5-10分钟，叫快速分泌相。第二相峰值位于进食后30分钟左右，分泌峰缓慢而持久，叫延迟分泌相。峰值持续2小时左右，直到饮食刺激消失，血糖水平恢复。饮食期间的胰岛素分泌叫做餐时胰岛素分泌。非饮食期间的分泌叫做基础胰岛素分泌。平时，胰岛内只有少量胰岛素待分泌，多数延迟分泌的是进食后合成的胰岛素。胰岛素与糖尿病 胰岛素绝对或相对缺乏或功能障碍是形成糖尿病的主要病理机制。24小时内基础血糖持续增高以及进食后血糖异常增高是糖尿病的主要特征。临床上，一般分为1型和2型两种类型糖尿病。2型占糖尿病总数90％以上。1型糖尿病，ß细胞损害严重或完全缺如，胰岛素分泌量极低，由于胰腺自身免疫所引起。2型糖尿病，胰岛素分泌量轻度减少、正常，甚至增多，形成“高胰岛素血症”，与胰腺b细胞第一时相分泌缺陷、第2相分泌延迟和胰岛素功能障碍，即胰岛素抵抗有关。在临床上，曾把1型糖尿病称之为胰岛素依赖型糖尿病，必需使用胰岛素治疗。2型糖尿病称之为非胰岛素依赖型糖尿病，毋需使用胰岛素注射治疗。临床实践证明，把2型糖尿病称为非胰岛素依赖型是错误的。糖尿病的病因都是胰岛素分泌缺陷或功能障碍。因此，1997年，世界卫生组织废弃了胰岛素依赖型和非依赖型名称。长期观察表明，2型糖尿病口服促进胰腺分泌胰岛素的药物，尽管多数病人获得了有效控制血糖的效果，但效果有时不能持久。40％左右2型糖尿病病人，进入晚期时，磺脲类等促泌降糖药即使增至极量，发生了继发性失效。其原理也许可理解为应用刺激胰岛细胞药物，增加胰岛素分泌控制血糖水平，对于胰岛细胞是一种负担，是一种类似于鞭打慢牛的慢性摧残。最后，胰岛β细胞不可避免地受到损伤，乃至衰竭。这好比得病后带病工作的人因病情加重而最终丧失工作能力，而及时病假休养，反而能赢得继续工作的能力。因此，从远期效果来说，口服促胰岛素分泌药也许具有潜在的不合理性。无疑，糖尿病治疗方面，胰岛素应该是最为有效、副作用最小的药物。在2型糖尿病病人中使用胰岛素治疗的比例已成为当前衡量一个国家糖尿病治疗水平的标志之一。哪些病人应该使用胰岛素 尽管糖尿病是胰岛和胰岛素的疾病，但并非所有糖尿病病人都需要胰岛素治疗。1型糖尿病以及1、2型糖尿病合并消瘦，感染，接受手术治疗，妊娠、酮毒症、酸中毒、高渗性昏迷、肝肾功能不全、其他危重疾病或应激状态时都是应用胰岛素的适应症。凡历经饮食控制、运动疗法等生活方式干预后，或经用二甲双胍、胰岛素增敏剂、葡萄糖苷酶抑制剂或联合小剂量促泌类药物，血糖达标的病例，则并非是胰岛素的适应症。但经上述处理，血糖仍未达标的2型糖尿病病人，原则上都应是胰岛素的适应证。近年临床研究证明，2型糖尿病早期使用胰岛素，可以使功能障碍的胰腺得到休息，继而有50％左右病人胰岛恢复正常分泌和胰岛素功能得到恢复，从而可以停用胰岛素，回到单纯饮食、运动等非药物控制，进入为期停药数月或数年而能使血糖维持正常的“蜜月期”。