1B型糖尿病——变化中的糖尿病亚型

1997年美国糖尿病协会(ADA)更新了糖尿病分型，将原来的IDDM(胰岛素依赖型糖尿病)改名为1型糖尿病，原来的NIDDM(非胰岛素依赖型糖尿病)改名为2型糖尿病。1型糖尿病的定义是β细胞破坏，通常导致绝对胰岛素缺乏, 而2型糖尿病的定义则包括从主要胰岛素抵抗合并相对胰岛素缺乏到主要胰岛素分泌缺陷合并胰岛素抵抗的一系列状态。从中可以看出1型糖尿病和2型糖尿病的区别在于1型糖尿病主要是β细胞功能缺陷，且缺陷程度通常达到绝对胰岛素缺乏的状态，一般不合并胰岛素抵抗;而2型糖尿病则在不同程度β细胞功能缺陷的基础上均有胰岛素抵抗的存在。

但是大家可以看出，这个区分方法是非常不清楚的，1型糖尿病病人也可以因为肥胖合并胰岛素抵抗，绝对胰岛素缺乏也可能并不是一开始就存在的，而2型糖尿病晚期也可以出现胰岛素绝对缺乏，是否有胰岛素抵抗存在也没有精确的定义，所以我们在临床中经常会出现不能明确把一个患者分入1型或者2型的情况。ADA在定义1型糖尿病时，把它分为2个亚型，1A型是免疫介导的，也就是一般大家理解的1型糖尿病，是通过细胞免疫破坏患者的β细胞，血中可以出现β细胞的抗体，在出现空腹血糖升高时85-90%的患者可以在血中可以检测出β细胞抗体，并且很多患者有特殊的HLA抗原，包括DQA、DQB和DRB基因。

1B型是特发性1型糖尿病，在ADA的分类指南中是这样说明的：“有些类型的1型糖尿病没有已知的病因。有些特发性1型糖尿病患者有永久的胰岛素缺乏并且容易出现酮症酸中毒，但是没有自身免疫的证据。尽管只有一小部分1型糖尿病患者属于这种亚型，但是在属于这种亚型的1型糖尿病患者中，大多数是非洲裔或者亚裔。这种亚型的患者会间断出现酮症酸中毒并且在酮症酸中毒间期会表现出不同程度的胰岛素缺乏。这种类型的糖尿病有强烈的遗传倾向，缺乏β细胞自身免疫的免疫学证据，并且与HLA不相关。患者对胰岛素的依赖性可以有波动。”

我们从这段描述中也可以看出ADA对1B型糖尿病的定义实际上是非常不清晰的，但这是我们目前在文献中唯一能够找到的对1B型糖尿病的定义，在1997年ADA定义了这种类型的糖尿病之后，尽管对1B型糖尿病的研究有很多进展，但是ADA对1B型糖尿病的描述和1997年相比没有任何变化，包括最新发布的2012年ADA糖尿病分类指南，说明目前对1B型糖尿病尚没有统一的认识，对1B型糖尿病的定义以后可能会有新的变化。

总结文献中对1B型糖尿病的描述，目前认为1B型糖尿病当中可能包括3种类型：

第一种类型——其特点是和ADA对1B型糖尿病的描述是基本一致的，曾经有多种名称，比如Flatbush糖尿病(最初诊断的患者是居住在纽约Flatbush的非洲裔病人)，阶段性胰岛素依赖性糖尿病等等，最新的命名是有酮症倾向的糖尿病(ketosis-prone diabetes)，特点就是酮症酸中毒起病，但是没有β细胞抗体存在，胰岛素治疗后可以停用胰岛素，但是之后可再间断有酮症酸中毒发作。

第二种类型——最早是由日本学者与2001年在新英格兰医学杂志报道，称为爆发性1型糖尿病，特点是β细胞在短期内迅速完全破坏，2005年日本糖尿病学会对爆发性1型糖尿病进行了定义，诊断标准包括①高血糖症状出现后迅速(7天内)出现糖尿病酮症或酮症酸中毒(首次就诊时尿和/或血酮体升高)，②首次就诊时血浆血糖 ≥16.0 mmol/l (>288 mg/dl) 并且HbA1c<8.5% ，③起病时尿C肽<10 μg/day或空腹血清C肽<0.3 ng/ml (<0.10 nmol/l) 并且静脉胰升糖素(或进餐)负荷后<0.5 ng/ml (<0.17 nmol/l) ，需要符合所有这3条才可以诊断。其他发现包括①通常胰岛相关自身抗体如GAD、IA-2和胰岛素抗体低到测不出，②起始胰岛素治疗前疾病可持续1-2周，③98%患者可出现血清胰酶升高(淀粉酶、脂肪酶或弹性蛋白酶-1)升高，④70%患者在疾病起始前可有流感样症状(发热，上呼吸道症状等)或胃肠道症状(上腹痛、恶心和/或呕吐等)，⑤可以发生在妊娠期间或出生后短时间内，出现其他发现中的表现更支持是爆发性1型糖尿病，但是并不是诊断所必须。这种类型的糖尿病主要见于东亚人群，目前我国报道也不少，但欧美报道很少，所以ADA指南中并未加入这种类型，但是对国内的临床医生意义很大。

第三种类型——其特点类似于1A型糖尿病，但是血中未检测到β细胞的抗体，前面提到在出现空腹血糖升高时1A型患者中只有85-90%可以在血中检测出β细胞抗体，所以这些患者可能只是没有检测到β细胞抗体，但实际仍是1A型糖尿病，所以目前对1B型糖尿病的严格定义不仅要检测不到抗体，同时还需要不具有高危的HLA等位基因。

综上所述，目前对1B型糖尿病是怎样的一种糖尿病亚型还存在不同意见，随着研究的进步，可能在1B型糖尿病中会有不同的类型和更具体的定义。