给你一份干眼症手册(3)

人工泪液替代疗法

干眼症的主要治疗方法是使用人工泪液。因为目前应用的某些人工泪液中防腐剂的存在，使之成为有双面作用的药物。防腐剂对眼表面具有一定的毒性作用，洗必太、氯代丁醇和氯化苄烷胺可加重患轻中度KCS疾病的症状和体征，这是因为液体泪液量的缺乏，局部稀释能力减退。氯化苄烷胺引起细胞脱落，增加角膜上皮的能透性的毒性作用是人所共知的，过去常用的汞硫代水杨酸钠，角膜伤害较小，但可引起很多患者的过敏现象。相对而言。Polyquad (polyquaternium-1)长期使用只引起极轻的角膜伤害，患者耐受良好，是防腐剂中毒性最小的，这些结论是基于微观研究、细胞毒理学研究、临床研究和角膜通透性的研究。另外一种人工泪液的常用添加剂是EDTA(色苷酸二钠)，因为其刺激作用，应尽可能避免使用。一般来说，市场上提供的含防腐剂的人工泪液每天的使用次数应不超过4~5次。如需要更频繁的使用，则应使用单一剂量包装的不含防腐剂的人工泪液。为了避免潜在污染，这种不含防腐剂的人工泪液必须是贮存于单一剂量容器内，这也会不可避免地增加产品价格。

选择人工泪液时的另外一种考虑是离子组成。很多人工泪液只含氯化钠，而有些人工泪液，特别是低渗透压的产品则根本不含电解质，正如前面对泪液中钾离子讨论时所述，理想的人工泪液应除了含氯化钠外，还应含有泪液中同样浓度的氯化钾，这是wilson和合作者的研究结果。故可以从逻辑上推理干眼症的治疗应该使用从配方成份上接近自然泪液的药物。

正如前面所述，角膜上皮是疏水性的，粘蛋白的作用就是在角膜表面形成亲水层，使泪液可以依附在角膜上。因此，在选择人工泪液时，就选择含有模拟粘蛋白成份的药物。因为形成如此一个中介层的能力反应了人工泪液模拟粘蛋白层的作用，这种人工泪液的特性就称为模拟粘蛋层的作用。一般人工泪液多使用人造聚合物来获取此作用。大多数人工泪液含有高度分支的碳水化合物分子，例如纤维素和右旋糖苷，因为有长链结构，这种聚合物就会形成一种亲水层，使泪膜易与角膜依附。可以说任何不具模拟粘蛋白作用的人工泪液不能完全缓解干眼症。

在选择人工泪液时，要考虑人工泪液对BUT的延长作用，只有选择可以高度延长BUT的人工泪液才能尽可能地缓解干眼症，减少用药次数。粘度大的液体在眼内停留时间较长，可以减少泪液的冲刷作用，但粘度太高又会影响视力;粘度太低则很容易被泪液冲掉或蒸发掉。只有表面张力与角膜表面张力相近的药物才能在角膜表面形成均匀的覆盖。PH值也是维持泪膜稳定的重要因素。另外需要考虑的是人工泪液的渗透压，要尽量选择与自然泪液理化特性相似的人工泪液。

大量的临床科研工作表明理想人工泪液的特性应该是：与自然泪液相同的等渗液，其渗透压接近300mosm/L，PH值在6.5～7.6范围，离子成份应接近自然泪液的离子组成和浓度，含有模拟粘蛋白成份，粘度接近自然泪液的粘度，表面张力约30达因/cm，所含的防腐剂对角膜无损害。

使用人工泪液重要的指南是预防性使用，即使眼部无不适感，也应常滴用人工泪液。很多情况下，KCS病人在每日晚间出现的不适感，实际上是数小时前出现的眼部刺激反应。假如一个病人眼内滴一滴人工泪液，在4～5小时后再现不适感，这种人工泪液则应2～3小时用一次。另外很主要一点是环境因素可以加重干眼症病人的症状，在这种情况下(如风，干燥或烟雾环境)，应增加人工泪液的使用次数。病人也可用不含防腐剂的眼膏。虽然这些眼膏也可在醒时使用，但因其模糊视力的作用使其只能局限于睡眠时使用。

每天需求4～5次滴眼的病人也可用缓释人工泪液(Lacrisert)。这种病人其Schirmer‘s试验值<10mm/5分钟，但>2-3mm/5分钟，要求能灵活用手操作或有人帮其置药，在很多人，具有一定的刺激性。此药要放置于眼睑与眼球的接点处。在4-6小时内药物逐渐溶解，产生粘液样的残留物质，影响一定的视力。如发生上述情况应取出残留缓释人工泪液，换用新的缓释人工泪液。

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